图书名称：《考试掌中宝高级卫生专业技术资格考试骨科副主任主任医师资格考试考前重点辅导》【作者】高级卫生专业技术资格考试命题研究委员会组编【丛书名】考试掌中宝·高级卫生专业技术资格考试【页数】246【出版社】上海：上海科学技术出版社,2021.03【ISBN号】978-7-5478-5234-7【价格】98.00【分类】骨科学-资格考试-自学参考资料【参考文献】高级卫生专业技术资格考试命题研究委员会组编.考试掌中宝高级卫生专业技术资格考试骨科副主任主任医师资格考试考前重点辅导.上海：上海科学技术出版社,2021.03.图书封面：图书目录：《考试掌中宝高级卫生专业技术资格考试骨科副主任主任医师资格考试考前重点辅导》内容提要：本考前重点辅导以章节为框架，结构分明，条理清晰；以经典例题为引导，重点梳理，一目了然；以考点串联整体，精炼考点，直击重点，使考生在复习知识点的同时了解考点的考察角度和考题的常见形式，对晋升副高级和正高级职称的卫生专业技术人员考前复习很有帮助。为了方便高级卫生专业技术人员复习迎考，本考前重点辅导包括纸质版和配套的手机应用版，做到随时随地互动复习，既可提高广大考生的应试能力，又可使考生的专业知识更加扎实与牢固，让大家顺利过关。《考试掌中宝高级卫生专业技术资格考试骨科副主任主任医师资格考试考前重点辅导》内容试读骨科副主任、主任医师资格考试考前重点辅导第篇骨科基础知识/第一章骨科临床解剖概要考点上肢肩部·例题1关于胸锁关节，下列描述正确的是(D)】A.属于单轴关节B.由锁骨的胸骨端和胸骨的锁切迹构成C.关节内无关节盘D.是上肢骨与躯干骨的唯一关节E.锁骨只能做前、后运动【重点梳理】4444胸锁关节概述胸锁关节是肩带与躯干相连的唯一关节，形态上基本为鞍状关节，可做前后、上下和旋转活动。关节间有关节盘相隔，后者能起到增加两关节面适应性和缓冲震荡的作用。该关节前后关节囊坚韧，上下较薄弱，暴力作用下，前下方脱位较常见。臂部·例题2肱骨上1/3骨折，骨折线在三角肌止点以上，远折端移位是由于(A)A三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌牵拉B.背阔肌、胸大肌、大圆肌牵拉C.大圆肌、喙肱肌、三角肌牵拉D.胸大肌、三角肌、肱二头肌牵拉E.肱桡肌、肱肌、三角肌、喙肱肌牵拉【重点梳理】臂部肌肉与肱骨骨折移位的关系(1)在肱骨骨折时，如果骨折发生在肱骨外科颈，近端包括肱骨头在内经常轻度外展、外旋，这种位置是冈上肌、冈下肌及小圆肌作用的结果，而远端包括整个骨干则在胸大肌、背阔肌及大圆肌的作用下呈内收、内旋。-2-第一章骨科临床解剖概要(2)如骨折发生在三角肌止点之上，近端因胸大肌、背阔肌及大圆肌的作用呈内收、内旋位，远端则被三角肌、喙肱肌、肱二头肌及肱三头肌牵引向外上方移位。(3)如果骨折发生在三角肌止点以下，近端由于三角肌、喙肱肌及冈上肌的收缩向外上方移位，远端则因肱二头肌及肱三头肌在肘部的收缩而向内上方移位。(4)肱骨髁上骨折时，远端由于肱三头肌的收缩与前臂一起向后上方移位，近端则向前穿入肱肌肌肉内，可引起肱动脉损伤。。肘部·例题3肘关节提携角正常为(C)A.1°59B.6°9C.10°~15D.16°19E.20°25【重点梳理】肱骨下端肱骨下端宽扁，向前卷曲，与肱骨干长轴形成30°~50°的前倾角，其两端变宽，成内、外上髁。肱骨下端前后极薄，但内、外髁甚厚，肱骨下端的滑车及小头，分别与尺骨的滑车切迹及桡骨头形成关节。当肘关节完全伸直时，桡骨头与肱骨长轴位于一线，但尺骨则位于肱骨长轴之后。此时前臂与上臂并不在一直线上，形成10°~15°的外偏角或提携角。前臂屈肌及旋前圆肌的总腱起于内上髁，其后下面尚有尺侧副韧带的一部分附着，外上髁则为前臂伸肌总腱的起始部。。肘部·例题4对正中神经的描述，正确的是(ABCE)A.穿旋前圆肌的肱、尺两头间B.在前臂中部位于指浅、深屈肌之间C.在前臂远侧位于桡侧腕屈肌与掌长肌之间D.发肌支支配尺侧腕屈肌E.发肌支支配桡侧腕屈肌【重点梳理】。。。4。。中肘部神经正中神经紧贴在肱动脉的内侧，走行于旋前圆肌两头之间，此处自背侧发出分支至旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌及指浅屈肌；桡神经在肘窝与肱深动脉的前降支伴行，为肱肌的外缘所覆盖，以后沿肱肌及肱桡肌之间下行，再在肱肌与桡侧腕长伸肌之间下行，并发出分支支配肱桡肌及桡侧腕长伸肌，而主干则分为浅、深支；尺神经则通过肘管离开臂部。肘管前壁为尺侧副韧带，后壁为连接尺侧腕屈肌两头的三角韧带，内侧壁为肱骨内上髁及尺侧腕屈肌的肱头，外侧壁为尺骨鹰嘴和尺侧腕屈肌的尺头。尺神经主要支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半、手内在肌及小指和环指尺侧半皮肤感觉。-3-骨科副主任、主任医师资格考试考前重点辅导前臂·例题5对尺骨的描述中，正确的是(ADE)A.分一体两端，上端粗大B.冠突下方有尺骨粗隆，肱二头肌肌腱附着于此C.上端内侧有尺切迹，与桡骨小头相关节D.上端有滑车切迹，与肱骨滑车相关节E.下端的锥状突起，称尺骨茎突【重点梳理】1.尺骨上部呈三棱柱形，下部为圆柱形，全长除上段外均较直。尺、桡骨干中1/3有骨间膜附着。2.尺骨上端为尺骨最坚强的部分，在鹰嘴和其下冠突之间形成滑车切迹，与肱骨滑车相接。冠突的外侧为桡切迹，与桡骨头形成桡尺近侧关节，鹰嘴为肱三头肌腱附着处，冠突的基底为肱肌附着处。3.尺骨下端较细，包括尺骨头及茎突，前者膨大呈球形，为前臂下端旋转运动的枢轴。前臂·例题6对桡骨的描述中，正确的是(ADE)A.上端膨大称桡骨头B.位于前臂的内侧部，为一长骨C.桡骨头上面无关节面D.桡骨头周围有环状关节面E.下端内面有尺切迹【重点梳理】1.桡骨呈三棱柱形，上端窄小，下端粗大，为多弧度两端均能旋转的长骨，骨干突向桡侧。2.桡骨上端桡骨头呈圆盘状，上面凹陷与肱骨小头相接，桡骨头周围有一层软骨，为桡骨环状关节面。桡骨头完全位于肘关节囊内，周围无任何韧带、肌腱附着。3.桡骨下端逐渐变宽，骨皮质非常薄，横切面略呈四方形，与腕骨构成腕关节的主要部分，桡骨茎突正常情况下较尺骨茎突低1~1.5cm,桡骨下端关节面向尺侧倾斜20°~25°，向掌侧倾斜10°~15°。©前臂·例题7在前臂前群肌中，起点在肱骨内上髁的肌为(ABD)A.旋前圆肌B.掌长肌C.肱桡肌D.指浅屈肌E.指深屈肌4第一章骨科临床解剖概要【重点梳理】前臂前侧肌肉，分为以下4层。(1)第1层为最浅层，自外向内为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌。(2)第2层为指浅屈肌层。(3)第3层指浅屈肌的深面，包括拇长屈肌及指深屈肌。(4)第4层为旋前方肌，起于尺骨下1/4前缘，止于桡骨下1/4前缘，作用为前臂旋前。。前臂·例题8对桡动脉的描述中，正确的是(BCDE)A.行于肱桡肌的桡侧缘B.上1/3位于肱桡肌与旋前圆肌之间C.下2/3位于肱桡肌与桡侧腕屈肌之间D.其远侧1/3位置最表浅E.是最常触摸脉搏的部位【重点梳理】桡动脉在前臂上1/3，先行于旋前圆肌与肱肌之间，向下则位于外为肱桡肌腱及内为桡侧腕屈肌的桡侧沟内。桡神经在前臂上1/3处紧贴于桡动脉的外侧，至前臂下1/3则与动脉分离。在前臂，桡动脉介于两组肌肉之间，其外侧的肌肉受桡神经支配，内侧的肌肉受正中神经支配。在前臂下部浅露于皮下，至腕上2~3指处即转至前臂后面。前臂·例题9关于桡神经深支的描述正确的是(ABCDE)A.自时窝发出后行向下后B.支配旋后肌C.支配桡侧腕短伸肌D.穿入旋后肌E.在桡骨头下方5~7cm处改名为骨间后神经【重点梳理】桡神经约在肱桡关节的水平，桡神经分为浅支和深支。浅支在前臂肱桡肌的深面，上部初行于桡动脉的外侧，到中部两者逐渐接近，到前臂的中1/3自肱桡肌尺侧穿出深筋膜，与头静脉伴行至桡骨茎突，经其背侧进入手背。深支即骨间后神经，穿越旋后肌肌质后发出众多分支，支配前臂背面浅、深层肌肉。腕部·例题10不经过腕管的结构是(E)A,正中神经B.指浅屈肌腱C.拇长屈肌腱D.指深屈肌腱E.尺神经-5-骨科副主任、主任医师资格考试考前重点辅导【重点梳理】1.腕管在桡腕关节附近，前臂深筋膜增厚，形成掌浅横韧带及其深面的屈肌支持带（腕横韧带)，与腕骨共同构成腕管，其内通过正中神经和前臂的屈肌腱。2.尺管位于腕骨的尺掌侧，前臂为腕浅横韧带，后壁为屈肌支持带，内壁为豌豆骨及豆钩韧带，其内走行尺神经及血管。3.血管桡动脉在腕部下行于肱桡肌与桡侧腕屈肌之间，其浅面为前臂深筋膜，深面为拇长屈肌和旋前方肌及桡骨下端。平桡骨茎突水平，桡动脉发出掌浅支，穿过大鱼际进入手掌，与尺动脉吻合形成掌浅弓。主干则经桡骨茎突下方至手背第一掌骨间隙近侧，分出拇主要动脉后，与尺动脉的掌深支吻合成掌深弓；尺动脉则下行于指浅屈肌与尺侧腕屈肌之间，与尺神经伴行，经尺管到达手掌，发出掌深支穿过小鱼际与桡动脉末支吻合成掌深弓，主干则经屈肌支持带浅面与桡动脉掌浅支形成掌浅弓。0手·例题11手活动的中心和支柱是(D)A.拇指、第1掌骨和大多角骨B.中指、环指和头状骨C.示指、舟状骨和月骨D.第2、3掌骨，小多角骨和头状骨E.小指，第4、5掌骨和钩状骨【重点梳理】。。。。4。。。。。手部骨性解剖手部骨骼由8块腕骨、5块掌骨、14块指骨与数块籽骨构成。第1、2、5掌骨仅与1块腕骨相接，第4掌骨同时与头状骨及钩骨相接，第2掌骨同时与大多角骨、小多角骨及头状骨相接。手掌有2个横弓及5块纵弓。近侧横弓或腕横弓为坚硬的半圆形弓，由远侧列腕骨及腕骨间韧带构成，起自桡侧的大多角骨结节与手舟骨结节，止于尺侧的钩骨钩与豌豆骨。头状骨是此弓的关键，屈肌支持带加强此弓的坚固性，它与坚强联结其上的第2~3掌骨底可视为手的一个固定单位，作为其相邻近、远侧较活动部分的支持基础。⊙手·例题12支配第3、4蚓状肌的神经是(B)A正中神经B.尺神经深支C.桡神经浅支D.桡神经深支E.尺神经浅支【重点梳理】手掌神经正中神经由屈肌支持带深面入掌，穿出屈肌支持带后变宽扁，分为5~6支。分支至外侧三指半掌侧全部及背侧远端的皮肤。另外还发支至第1、2蚓状肌，并分出返支支配鱼际肌；尺神经则经屈肌支持带的浅面入掌，在钩骨钩侧分为深、浅2支。浅支分支支配第5-6···试读结束···...

2023-05-05 前臂肱桡肌 前臂肱桡肌一动就痛

图书名称：《骨科远程医疗规范省市县域乡镇三级医疗机构实践》【作者】孙鸿涛编【页数】154【出版社】广州：广东科学技术出版社,2021.05【ISBN号】978-7-5359-7619-2【分类】骨科-远程医学-医疗卫生服务-技术规范【参考文献】孙鸿涛编.骨科远程医疗规范省市县域乡镇三级医疗机构实践.广州：广东科学技术出版社,2021.05.图书封面：图书目录：《骨科远程医疗规范省市县域乡镇三级医疗机构实践》内容提要：本书初步总结了广东省第二人民医院互联网医院和阳山县网络医院建设及孙鸿涛主任医师团队在远程医疗实践中的经验和体会，是国内第一部详细介绍骨科远程医疗临床实践的专业书籍，对于以互联网医院为纽带联通省县镇村，实现精准帮扶工作进行了有意义的前期探索。全书分为总论、各论两部分，总论部分简要介绍了远程医疗的概念和骨科远程会诊的发展；各论部分图文并茂地阐述了人体各个部位疾病的检诊和治疗、康复原则，以及县域骨科远程医疗模式的建立及创伤急救绿色通道远程协助系统的建设。《骨科远程医疗规范省市县域乡镇三级医疗机构实践》内容试读第一部分总论骨科省远第一章概况市程曼医盖疗级规第一节远程医疗的现实意义范科远程医疗实践在远程医疗的发展早期，减少患者出行次数是主要动机之一。我国农村地区地域辽阔，中心城市辐射周围多个呈卫星群状分布的农村地区，不少的农村患者在交通方面可能花1小时乃至更长的时间，才能获得相对优质的医疗服务。面对面的医疗花费患者大量的人力、物力和财力，一定程度上增加了患者的看病难度。同时，在现实医疗服务中，不少来自偏远地区的患者因个人原因或者社会原因，被误导至不对口的医疗机构或者不合适的医务人员处进行诊治，最后的结果是人财两空。因此实践表明，现实面对面的医疗一定程度上难以满足我国现有的医疗卫生的需要，远程医疗服务可以通过互动视频会议、远程诊疗等，让偏远地区的患者和远在其他地区的富有专业能力的执业医生连线进行咨询交流，这非常有助于节省社会资源和减少患者医疗方面开支。(一）远程医疗服务体系可以有效提高医疗服务运行效率权衡医生和患者的时间是一个很有意义的研究课题，无论在技术还是管理方面，现存的医疗卫生体系基本上是当地医务人员基于医患关系建立起来的，优质的医生疲于应对大量的医疗事务，这不利于提升医生的工作效率，导致优质的医疗资源无法下沉；另外，患者对时间也同样的重视，因为出行看病会占用他们的时间。因此，远程医疗在时间效率方面较面对面医疗是有绝对的优势的。医生可以在与患者见面之前通过视频会议或者手机电话联络，初步了解患者病情，开具所需要的检查、检验项目，再根据检查、检验结果确定是否需要进行面对面的诊治。举个例子，一位骨折患者于当地中心城市的三甲医院行骨折内固定术，术后回家后根据主治医生意见定期于当地医院复查患处X线片，患者可与主治医生通过手机确定是否需要返回手术医院就诊及就诊时间。通过有效的远程医患沟通，患者和医生的需求同时都可以满足，这个例子应该也是目前现实医患远程交流的一个缩影，让我们明白远程医疗不一定是遥不可及的东西，远程医疗也并不一定需要投入巨大人力、物力、财力，这也说明了远程医疗在节省医疗成本、提高医002疗服务效率方面的好处是毋庸置疑的。第现实的医疗服务体系本身是碎片化且缺乏协调性的，不能同时惠及医生和患部者，因而难以维系可持续性。我国的医疗服务体系覆盖了全球20%的人口，这其中凝结了我国卫生工作者们不少精力与心血，可以说是非常成功的，个别的情况毫下，某个患者可能找到全国最好的医疗服务，但从整个医疗服务体系看，大部分患者就诊的大部分时候，难以找到最好的医疗服务。为改变医疗资源分配不均的现状，我们的卫生决策部门正在努力打造一个更实惠、更顺畅的创新服务系统。远程医疗可以以患者及其家庭为中心，提供高品质的、可协调的连续性医疗服务，同时又能兼顾满足医生和患者的不同需求。卫生管理部门可以通过认证和示范传播等激励措施促进医疗服务产出效果，以关注服务质量而非数量的做法，来降低人均医疗保险的费用。(二)远程医疗服务体系可以更加有效治未病，推动和促进人口健康发展当前的医疗体制主要关注于急性疾病的治疗和慢性病的诊断，反而忽视了如何缓解疾病的恶化。现在已经有许多设备能够完成远程监测患者的生命体征、用药依从性及检测运动机能。另外，智能手机和移动设备应用程序（APP)已经呈现爆炸式的增长，随着这些设备和软件的普及应用，以及这些设备使用者趋于老年化，他们的自我健康管理数据会为基层医务人员提供更多信息，通过远程疾病的监控，患者的疾病信息能够持续不断传送到医生那里，医生能在一种或更多样的环境下对患者的疾病进行连续性的监测和治疗方案的调整。因此，远程医疗服务在预防疾病发生发展上有显著的优越性，通过医生的分流引导，患者可以得到及时就医就诊，从而达到早期诊断早期治疗的目的。诸多研究已经充分表明，对慢性病、高危人群的健康管理进行及时的干预，可以有效减少患者的急诊和住院费用，同时改善了他们的健康状况。(三)担忧及可能的解决方案限制远程医疗发展的因素首先是担心对医疗事故承担责任，许多基层社区健康中心和偏远地区的小医院，都不倾向于让远程医疗服务人员给患者看病，这是因为目前的卫生法规还是鼓励医疗机构服务于该机构所在地的患者，而不是医务人员不在本地的医疗护理服务。这就导致医疗机构担心会为参与远程医疗服务的患者承担责任，日后的医疗法规应更明确地规定参与远程医疗的医务人员的资质证明和操作规范，并建立与晋升有关的奖惩机制从而引导优质的医疗资源参与到远程医疗服务当中来。其次，专业人员对远程医疗的过度担心导致远程医疗服务无法全面展开，这部分的担心似乎是多余的，因为远程医疗服务的拓展是以满足003骨医务人员、患者、政府决策部门的多方面需求为目的的。对于远程医疗服务人员科来说，是否可以获得相当于面对面看病获得的劳动收入是他们关心的重点，业界省远普遍寄希望于在控制个人医疗成本和远程医疗交流成本前提下尽最大可能提高远市程程医疗医务工作者的获益度。最后，患者担心被欺诈或者信息被滥用致使远程医曼医疗覆盖的人口基数相应减少，这需要政府相关部门的政策宣传使得远程医疗的概盖疗念深人人心，需要对机密、隐私、获取和责任设置立法管理机制，远程医疗服务级规体系才能扩大服务人群范围。医疗机构范(四)小结科远程医疗远程医疗服务模式能提高医疗的治疗和安全服务水平，提高学习效率，减少医疗资源的差异，优化优质医疗资源缺乏地区的患者与外界的沟通渠道，缩小医护人员之间的知识和技能差距，从而改善当前医疗服务模式。另外，反知识垄断提高了职业满意度，支持了家庭医疗健康管理，高效整合公共卫生服务资源，避免了过度的检查与出行等，这些务实的做法可以使远程医疗达到事半功倍的效果。第二节远程医疗的发展现状及在骨科中的应用(一)远程医疗的定义1998年，世界卫生组织WH0明确远程医疗定义为：所有使用信息和通信技术交换有效信息进行疾病和损伤的诊断治疗、预防研究和评估。远程医疗服务可以改进高质量医疗健康服务的获得渠道，从而避免在患者所在地点发生所需医疗健康专家的短缺。结合现代互联网技术的发展及其在远程医学中的应用，远程医疗的具体定义可概括为：通过计算机与互联网等通信技术、医疗技术与设备，对医疗数据、文字、语音和图像资料进行远距离传送，实现医医之间、医患之间的信息传输和医疗服务等医疗活动。远程医疗的技术内容主要包括以病理、影像、检验等检查诊断为主的远程医疗诊断系统，以咨询、病例讨论及治疗为主的远程会诊系统，以教学、培训为主的远程医疗教育系统，以家庭病床、体征监测为主的远程监护系统等。研究表明，远程医疗能够降低患者的就医成本，在远期上降低受邀医疗机构的运营成本，且不增加接诊医生的医疗成本。因此远程医疗以其易于普及、诊疗质量高等特点，在减少临床诊断差异、加强临床管理及提供远程医疗保健方面具有巨大潜力。004第(二)国外远程医疗的发展部具有现实意义的远程医疗始于20世纪60年代。欧美发达国家在远程医疗技术发展上位于世界前列，其发展路径和管理体制也相对先进，其中以美国、英国为代表。目前普遍认为，远程医疗在美国的发展始于宇航局开展的各种各样的太空计划。20世纪60年代，美国航空航天局为了解零重力对人体生命体征的影响，率先应用遥测技术。同时期，医院、医学院等也纷纷开展实验性的远程医疗计划。这些计划都由于各种原因而以失败而告终。20世纪80年代末至90年代末，随着存储转发等关键问题的解决，计算机和通信技术有了极大的发展，远程医疗的发展进入加速时期。20世纪90年代末起，美国远程医疗进入快速发展时期，移动互联网的发展和移动便携设备的普及，使得低成本、更加便利的远程医疗成为可能，并扩展了远程医疗的服务模式。与此同时，美国通过制定实施标准、医保报销政策等支持远程医疗的发展。2000年，美国制定了远程医疗的标准，该标准分别于2004年、2011年得到修改；现阶段美国共有29个州有了远程医疗平价法案，共有48个州制定了远程医疗补助计划。在此期间，远程医疗呈现出三个发展趋向：实施目的从为患者赢得了救治时间延伸到缓解医疗资源配置不均衡、减低医疗成本；服务项目从远程急救、会诊，增加到远程教育、监护、咨询等；开展地点从医院、医学中心等扩展到社区诊所和住所。在英国，每年至少有180万人能从社区警报和远程保健服务中受益。在老龄化不断加速的过程中，远程医疗的使用缓解了医疗资源的压力，养老院的床位总体减少了25%。近年来，受益于网络和智能手机的普及，医疗服务的供给不局限于医院，开始真正走到患者身边。英国远程医疗商业化项目也逐渐成熟，成为除美国之外全球最领先的远程医疗中心。从2011年开始，澳大利亚为了在全国范围内推进远程医疗，制定并实施了“国家电子医疗战略”，通过“国家宽带网络建设”，医院之间传输和查看病情图片更加快捷高清，视频会诊更加方便。时至今日，澳大利亚大部分乡镇医院都安装有远程医疗系统，能够与经济发达城市的大医院形成资讯互通，实现了良好的经济和社会效益。(三)国内远程医疗的发展我国地区差距、城乡差距和阶层差距较大，医疗卫生资源分布不均衡，远程医疗存在巨大发展必要性。005我国的远程医疗发展以集中进行基础建设为主且起步较晚。我国于20世纪80科年代开始了远程医疗实践。到了20世纪90年代后期，我国远程医疗基础建设逐步省远完善，发展重心由科学研究转向实际应用。随着“金卫工程”“军惠医院信息系市程统”等一系列项目的开展，2012年5月《“十二五”国家政务信息化工程建设规悬医划》开始提出推动远程医疗试点，2015年2月，国家发展和改革委员会、国家卫盖疗生和计划生育委员会便发布在宁夏、云南等5省开展远程医疗试点工作的通知，拟探索远程医疗体系建设。进入21世纪以来，远程医疗在我国应用更加广泛，无范线远程心电监控技术服务平台、急诊远程监护室等远程医疗新技术不断涌现。与骨此同时，移动设备的普及也带动了远程医疗市场化运营的初步尝试。我国的远程医疗进入高速发展期，许多医院开始开展基于软视频的远程会诊、高清终端会远程医疗实践诊、3D手术远程示教和远程培训等工作，内容涉及临床会诊、影像会诊、教学培训、3D手术示教、多学科病例讨论与查房、学术会议等多种远程医疗活动，使我国的远程医疗系统建设度过了局域性研究试用阶段，发展为跨区域性一体化协同应用。目前，我国已形成了多个具有代表性的远程医学网络。其一是以解放军总医院远程医学中心为首的远程医学网络，其业务服务范围涵盖了包括远程会诊、远程紧急救治、居家养老远程服务、远程教育、疑难病例及多学科远程讨论、远程学术交流及远程医学健康管理等不同方面内容；其二是以上海市中山医院为代表的远程医学网络，其与上百个医院建立了远程会诊和远程教育系统；其三是广东省第二人民医院/广东省网络医院，其在社区医疗中心、农村卫生室、大型连锁药店等处建立网络就诊点，在线医师完成诊治并开具处方后，患者可在社区中心或药店直接拿药，并且还开展了针对偏远山区、县镇村多级医疗机构的远程会诊，形成了多渠道、多方式互补的远程医疗模式。这三种远程医学网络可以说代表了我国目前最为先进的远程医疗技术，其实践经验也为我国其他医疗机构开展各项远程医疗服务起到了良好的示范作用。目前，远程医疗已经和多个学科建立了重要联系，有关远程医疗技术在各种疾病治疗上的研究也是非常丰富的。学者们对远程医疗系统在重型脑外伤院前急救、老年保健、儿童专科、慢性病的随访与诊治等做了相关研究。国家政策是支持远程医疗发展的基础。对于远程会诊工作，我国政策支持及对相关问题规定较为充分，如《关于加强远程医疗会诊管理的通知》《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》《关于组织开展省院合作远程医疗政策试点工作的通知》、国家卫生健康委员会《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等文件，对远程会诊都有较为详细的规定。虽然我国目前已出台多项规定鼓励远程医疗的发展，但相006···试读结束···...

2022-10-28

图书名称：《神经外科疾病治疗与显微手术》【作者】何锦华主编【页数】327【出版社】北京：科学技术文献出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5189-6472-7【分类】神经外科手术-显微外科学-神经外科学-疾病-治疗【参考文献】何锦华主编.神经外科疾病治疗与显微手术.北京：科学技术文献出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《神经外科疾病治疗与显微手术》内容提要：本书首先详细介绍了神经外科基础知识，然后系统介绍了神经外科常见疾病的常规诊疗及手术治疗，针对显微神经外科内容也做了相关介绍。本书内容上力求先进性、科学性，突出实用性，可供各级神经外科临床医生尤其低年资实习医生阅读参考。《神经外科疾病治疗与显微手术》内容试读第一章病史采集与神经系统查体第一节病史采集疾病诊断的第一步是获取患病信息。病史的可靠性直接影响医师对疾病的判断，因此，采集病史应尽可能做到全面、准确。(一)采集方法病史采集始于患者如何就诊。观察患者进人诊室的方式，由此判断意识状态与运动系统是否健全，但被轮椅或担架床推进诊室并非都是不能行走者。聆听患者或亲属陈述是采集病史的关键，患者陈述尤为重要，能够提供思维、记忆与语言等信息，据此判断大脑的高级功能。此外，对不确切的表述，如“肢体活动不灵或不听使唤”可能涉及锥体系统损害的无力或小脑系统损害的运动协调不良，采用质询明确神经结构定位也是诊断不可或缺的环节。(二)采集内容1.主诉患者就诊的主要原因，多为首发症状，是现病史的高度概括，包括患病症状与时间，一般不超过20个汉字。2.现病史以主诉为中心展开的患病过程描述，包括主要症状出现时间、伴随症状、起病特点、发展过程；以及曾经就医的诊治情况。现病史描述按照症状出现顺序依次记录，这有助于医师判断原发病灶部位及可能累及的范围。伴随症状是与主要症状同时或随后出现的症状，是定位依据。例如，Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ脑神经受累均可出现复视，伴随脸下垂和瞳孔变化提示动眼神经受累；是否伴随肢体无力（锥体束损害）、视力改变（视神经)或面部感觉异常（三叉神经）是动眼神经损害进一步定位在脑干或颅内眶尖、眶上裂病变的依据。伴随症状还能提供病变范围，如头痛患者在复视后出现二便障碍，提示病变从脑部波及脊髓。起病特征和进展过程为定性诊断提供线索。血管疾病起病急，进展快；变性病与肿瘤起病隐匿，渐进发展，前者病程长于后者；炎性疾病介于血管病与肿瘤之间；反复发作和散在多发病灶提示脱髓鞘类疾病，如多发性硬化症。3.既往史记录过去所患疾病（具体日期与诊治经过），为防遗漏，通常采用系统回顾。重点询问与本病相关疾病会有事半功倍的效果。如：脑血管病更应注意以往血压、血脂和血糖等情况；癫痫发作患者，不应遗漏既往脑外伤、一氧化碳中毒等信息。4.个人史记录出生地点、居住地域（包括长期居住地与近期所到地区）、生活方式（包括烟酒嗜好详情)、生活习惯（左利或右利）、职业（工作环境与毒物接触史），甚至性格特点等。对于儿童患者，还应记录出生室息与产伤，以及发育、成长过程。5.婚育史与月经史记录结婚年龄与生育情况。女性患者还应详细记录月经(metruatio)与孕育情况，包括月经的初潮年龄、末次月经日期、月经周期与规律性，以及出血量等；有性生活史者应详细记录妊娠与分娩时间与次数，以及有无流产等。一1弘神经外科疾病治疗与显微手术6.家族史记录家族成员的患病情况。与家族关系密切的神经系统疾病分为两类，一类是具有家族遗传特征的遗传性疾病，如肌营养不良症；另一类是具有家族患病特征的非遗传性疾病，如偏头痛。因此，不应忽视家族成员相关疾病的询问与记录。(何锦华)】第二节神经系统查体神经科患者的查体包括全身各系统的常规检查和针对神经系统的专科检查，后者是针对脑与脊髓等神经结构的专项检查，主要包括十二对脑神经、感觉系统和运动系统等。开始神经专项检查前，应对患者一般状况进行评估，包括意识状态、发育、营养状况与头颅、脊柱检查。一、脑神经检查十二对脑神经(craialerve)是神经科医师必须掌握的临床基本功。为防止遗漏，检查顺序依脑神经排列，便于记忆将其编为顺口溜：“一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走和副舌下全。”（一）嗅神经嗅神经(olfactoryerve)是第I对脑神经，属辨认气味的感觉神经。检查时患者闭目、堵住一侧鼻孔，将柔和气味物品（香皂或食醋）放在一侧鼻下分辨气味，逐侧检查。因鼻腔黏膜尚有三叉神经分布，应避免用氨水或葱等挥发物刺激三叉神经。嗅神经病变因损毁或刺激性质不同表现为嗅觉减退或幻嗅。单侧病变意义更大，见于颅底骨折、额叶肿瘤、炎症或痫性放电。（二)视神经视神经(oticerve)是第Ⅱ对脑神经，属感觉神经，与嗅神经是两条不经过脑干直接与大脑皮质联系的神经。视神经检查包括视力、视野和眼底。1.视神经检查(1)视敏度：在一定距离内阅读标准视力表或报纸记录视敏度，严重视力损害可用眼前数指或有无光感记录。(2)视野：分为周边视野和中心视野。周边视野指固定视点30°范围外的视野。临床检查多采用手指晃动法。检查者与患者面对面，患者用手遮挡一侧眼球，被检眼球向前平视盯住固定视点，检查者从患者被检眼球外侧向中心方向移动晃动的手指至患者能够发现为止，记录每侧眼球的可视范围（图11)。正常人周边视野范围，额55°、鼻60°、颧70°、颗90°，眼周器官可影响视野范围。中心视野是指固定视点30°范围内的视野，需用专业平面视野计检测。中心视野内有一生理盲点，正常人不易察觉，系视盘内无视细胞分布造成的生理盲区，位于注视点外侧约15°，呈竖椭圆形，平均垂直径7°~10°，横径5°~7°。视盘水肿时生理盲区扩大，是发现视盘水肿的方法之一。(3)眼底：检查使用专业检眼镜（眼底镜）在暗室内进行。神经科医师经瞳孔窥视眼底的重点是视盘与血管。正常人的视盘边缘清晰，呈橘黄色，中央颜色略淡为生理凹陷，自视盘向外发出的血管源自视网膜中央动脉，系颈内动脉系统的眼动脉分支，分为颞上、下动脉和鼻上、下动脉。动脉与静脉并行排列，动脉细而色淡，静脉粗而色暗，动脉与静脉管径比为2：3（图1-2）。视盘异常形式：视盘水肿，早期表现为视盘充血、颜色发红，静脉充盈或明显增粗（动、静脉比例异常），随后静脉搏动消失；晚期视盘边界模糊，生理凹陷消失。调节检眼镜分别观察血管在视盘及视网膜位置的清晰度之差可获得视盘突起的高度，通常三个折光度相当于1mm高度。视神经萎缩：视盘颜色变淡，边界清晰为原发性，边界模糊为继发性。此外，眼底血管在动脉硬化时动脉变细或视盘水肿时静脉增粗均可导致动、静脉管径比值异常，甚至因血管破裂出现火焰状出血。2.视神经病变主要表现为视物模糊，视力减退、视野缺损和眼底异常。视通路不同部位病变的视野缺损（图1-3）。2第一章病史采集与神经票镜童体检查者检查者图1-1视野检查方法颗上动、静脉视乳头黄斑上动、静脉，鼻上动脉黄斑、鼻下动、静脉颞下动、静脉黄斑下动、静脉图1-2正常眼底（右侧）LFRF视神经1.2视束视交叉4.56外侧膝状体视放射→枕叶图1-3视通路病变部位与视野缺损1.视神经（黄斑纤维）；2.视神经（完全）；3.视交叉；4.视束；5.外侧膝状体；6.视放射（下部）；7.视放射（上部）；8.枕叶视觉皮质一3三第一章病史采集与神發票镜查体情肌；内脏运动纤维支配泪腺、颌下腺和舌下腺分泌；内脏感觉纤维司舌前2/3味觉。1.面神经检查重点在于面部表情肌运动与味觉。(1)表情肌运动：让患者扬眉、闭目、龇牙、鼓腮或吹哨等，观察两侧运动是否对称。持续用力挤眼后患侧睫毛最先暴露称为“睫毛征”，是发现轻度眼肌瘫痪的方法。(2)味觉检查：患者将舌伸出口外，检查者将沾有糖水或盐水的棉棒涂在舌体一侧，让患者在纸上标出感受的味道。避免标出感受前舌回缩（引发吞咽动作经舌咽神经支配舌后1/3味觉）混淆检查。2.面神经病变损毁与刺激的表现不同，前者引起面肌瘫痪，后者出现面肌抽搐或痉挛。损毁部位决定了面肌瘫痪类型，病灶对侧下半部面肌瘫痪是面神经核上损伤，属于中枢型面瘫；病灶同侧全部面肌瘫痪是面神经核或其神经干损伤，属于周围型面瘫。(六)前庭蜗神经前庭蜗神经(vetiulocochlearerve)是第Ⅷ对脑神经，神经干由感受听刺激的蜗神经和控制平衡的前庭神经共同组成。检查包括听力与前庭功能两部分。1.听力检查采用纯音、语音或音叉检测蜗神经。电测听是用纯音测定听力的定量方法。语音检查时患者背对检查者保持一定距离，堵住一侧耳孔，检查者耳语后患者重复。音叉检查方法：①Rie试验（骨气导比较），将振动音叉柄放在患者一侧乳突至不能听到声音后，再置于该侧耳前分辨声音。正常人气导大于骨导(Rie试验阳性)，传导性耳聋时骨导大于气导(Rie试验阴性)；②Weer试验（两侧骨导比较），将振动音叉柄置于患者前额或头顶中央，令其分辨声音位置（感音性耳聋声音偏向健侧)；③Schwaach试验（骨导敏感比较），将振动音叉柄分别置于患者和检查者的乳突，比较两者骨导持续时间（检查者须听力正常）。2.前庭神经检查包括测试平衡和观察眼球震颤。运动偏离试验：患者将示指放在检查者示指上，随后闭目、抬高上臂后再往返点击检查者示指（图1-4A)。罗姆伯格(Romerg)试验（又称闭目难立正试验)：患者两脚并拢、双臂向前平举，随后闭目保持该姿势。闭目后身体摇摆，不能维持平衡为罗姆伯格征阳性（图1-4B)。眼球震颤与前庭神经密不可分（检查详见动眼神经），头位性眩晕者应进行位置性眼球震颤诱发试验，患者仰卧，检查者双手托住患者悬空的头部分别向两侧旋转，至少持续观察30秒；随后让患者坐起，观察患者坐位和两侧转头时有无眼球震颤（图1-5）。此外，旋转和变温（冷热水）试验也是前庭神经检查方法。3.前庭蜗神经病变临床表现取决于受累纤维成分。耳鸣与听力减退是蜗神经受累；眩晕（视物旋转或自身颠簸感)与眼球震颤提示前庭神经病变。图1-4平衡试验A.运动偏离试验；B.Romerg试验-5-仙神经外科疾病治疗与显微手术图1-5位置性眼震诱发方法(七)舌咽神经和迷走神经舌咽神经(glooharygealerve)和迷走神经(vaguerve)是第X、第X对脑神经，含运动与感觉纤维，属混合神经，主要分布于咽、腭部黏膜，司一般感觉，支配咽喉、软腭肌运动。舌咽神经尚有内脏感觉支，司舌后1/3味觉。迷走神经是脑内行程最长、分布最广的脑神经。1.舌咽神经与迷走神经检查两者同时进行：①检查软腭、咽喉肌运动时让患者发“啊”音，注意两侧软腭上举是否对称，腭垂（悬雍垂）是否居中，有无声音嘶哑与饮水呛咳；②检查舌后1/3味觉（同面神经的味觉检查）；③反射检查时刺激咽后部出现呕吐样反应统称为张口反射(gagreflex),包括软腭反射（刺激软腭弓）和咽反射（刺激咽后壁）。迷走神经参与的反射还有眼心反射和动脉窦反射（见自主神经系统检查）等。2.舌咽与迷走神经病变表现为吞咽与构音障碍。单侧病损患侧软腭上举困难，腭垂偏向健侧；双侧受累腭垂居中，但不能发“哥科喝”等腭音。第Ⅸ对脑神经损害时患侧舌后1/3味觉及咽腭部一般感觉减退或消失；第X对脑神经损害时饮水呛咳，声音嘶哑。(八)副神经副神经的(acceory)神经是第Ⅺ对脑神经，属运动神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌收缩，共同完成转颈、耸肩等动作。1.副神经检查斜方肌检查时，患者耸肩，检查者双手用力下压患者双肩，比较两侧力度。胸锁乳突肌检查时，检查者将手掌置于患者一侧下颏，令其向该侧用力转头抵抗（单侧）或用手抵住患者额头，令其用力低头屈颈（双侧）。2.副神经病变单侧损伤时患侧肩下垂、耸肩无力，不能向健侧转头；双侧损伤时，转颈不能，颈项下垂，头前后下垂方向取决于胸锁乳突肌或斜方肌的损害程度。(九)舌下神经舌下神经(hyogloalerve)是第Ⅻ对脑神经，属运动神经，支配舌肌运动。1.设下神经检查观察舌静止时在口内的位置，有无舌肌萎缩、肌束震颤和异常运动；注意伸舌时舌尖运动方向是否居中。判断有无舌轻瘫时，让患者用舌尖抵住一侧颊部与检查者的手指对抗（单侧舌肌瘫痪时伸舌偏向患侧，向健侧抵抗运动力弱)。2.舌下神经病变单侧病变时舌在口内向健侧卷曲或偏斜，伸舌偏向患侧；双侧病变时舌体不能伸出。核上损害不伴舌肌萎缩，患侧舌体轻度隆起、略显肥大；核下损害时舌肌萎缩，患侧舌体较小，镰状弯向患侧。二、感觉系统感觉系统(eorytem)是人体与外界联络的信使，根据感受性质分为一般感觉和特殊感觉；根—6—···试读结束···...

2022-10-26 神经外科的疾病 神经外科疾病治疗

图书名称：《现代骨科中西医临床诊疗学》【作者】赵龙等编著【页数】419【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5578-3894-2【价格】158.00【分类】骨疾病-中西医结合疗法【参考文献】赵龙等编著.现代骨科中西医临床诊疗学.长春：吉林科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《现代骨科中西医临床诊疗学》内容提要：《现代骨科中西医临床诊疗学》内容详细介绍了骨科各种常见疾病的诊断要点、临床表现、辅助检查、鉴别诊断和中西医结合治疗，并对编者本院自制剂进行了一定的介绍。在编撰过程中，编者们将科学的临床思维、渊博的医学知识及丰富的临床经验融汇合一，深入浅出、力求实用，尽可能的满足广大基层骨科医务人员的临床需要。《现代骨科中西医临床诊疗学》内容试读第一章总论第一章总论第一节绪论中西医结合骨伤科学是研究防治人体骨关节及其周围软组织损伤与疾患的一门科学。属中医骨伤科“折疡”、“金镞”等范畴，又称“正骨科”、“伤科”等。西医骨科原意是指矫正骨骼系统创伤和疾病引起的畸形，又称矫形外科学。中西医骨科的发展与医学模式的变化有着密切的关系。一、自然哲学模式时期从史前期到16世纪末，人类从游牧穴居至农牧定居的时代，人们从不自觉地对待周围事物到逐渐形成了某种理性认识，用自然现象的哲理来解释损伤与疾患。如儒家“天人合一”观念，道家的“阴阳五行学说”等，均说明自然界历象、数字对中国医学的影响。西方医学沿用2000年的“四种体液理论”认为，世界由4种元素所构成：火、土、水与空气。在人体内，这些元素变为4种基本的体液，当四种体液不平衡时就会引发疾病。阴阳五行学说与四种体液理论均属自然哲学模式，使医学在一定程度上由技艺上升到理论。这一时期，中、西医的基础理论具有共性。(一)中医骨伤科的发展概况1.旧石器时代晚期（约1.8万年前）在“山顶洞人”遗址中，发现骨针、骨锥和其他骨制尖状器具。《山海经·东山经》日：“高氏之山，其上多玉，其下多箴石”。郭璞注解箴石：“可以为砭针治痈肿者”。2.仰韶文化时期（公元前5000~前2500年）外科手术器械砭镰已产生，并有史书记载了当时的外伤科名医俞跗。《史记·扁鹊仓公列传》载：“上古之时，医有俞跗，治病不以汤液醴洒…”3.周代（公元前1066~前476年）医学形成并开始分科，《周礼·天官》记载医师分为“食医、疾医、疡医和兽医”，疡医相当于现在的外伤科医师，其记载的“祝”、“剐”、“杀”等外治法，为后世中医骨伤科医师所沿用。4.战国、秦汉（公元前476一公元220年）中医骨伤科基础理论形成。《黄帝内经》对人体2现代骨科中西医临床诊疗学骨脉、筋肉及气血的生理功能有精辟的论述，如“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”。《内经》阐发的肝主筋，肾主骨，肺主皮毛，脾主肌肉，心主血脉，气伤痛，形伤肿等基础理论，一直指导着中医骨伤科的临床实践。5.三国、晋、隋唐（公元220~960年）晋·葛洪是世界上最早记载下颌关节脱白手法整复及竹片夹板固定骨折的医家。唐·蔺道人所著《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部中医骨伤科学专著，提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼的治疗大法。6.宋、金、元时期（公元960~1368年）元代危亦林《世医得效方》记载世界上最早施用“悬吊复位法”治疗脊柱骨折，比1927年美国医生Davi提出的悬吊复位法要早近600年。7.明（公元13681644年）明·异远真人《跌损妙方》总结了一套按穴位受伤而施治的方药，指出跌打损伤的主要病机是“气血不流行”；王肯堂《疡医准绳》对骨折有精辟的论述，对中医骨伤科方药进行了由博而约的归纳整理。(二)西医骨科发展概况1.古埃及王朝（公元前6000~前I600年）约在公元前3500年达到其鼎盛时期，那时的医师可作截肢术和包扎伤口等，大概是已知的世界上最早的创伤骨科。1862年考古发现的史密斯文稿（约公元前3000~前1600年）被认为是世界上第一部创伤骨科专著，书中叙述了48个全身各部位创伤及其治疗案例，其中有些治疗原则沿用至今。2.古印度（公元前2500~前1500年）此时出现一位名叫沙斯鲁特的医生，他介绍了自己和别人所用的外科器械100余种。3.古希腊（公元前800~前146年）创伤骨科达到相当高的水平。约公元前460~前377年，出现了现代医学之父希波克拉底及其学派。对于骨折与脱位，希波克拉底认为必须以正规方式使断端对合，骨折两端需以牵引法拉开，然后放松，使断端逐渐并拢；对肩关节脱位施行的手牵足蹬法，至今仍应用于临床。4.罗马帝国（公元前27~公元476年）罗马人制定战场上的紧急救护制度，专门为军队设立医院，内有医疗器械、药品、敷料等装备。罗马帝国时代著名医师盖伦在《骨的基本行经》、《基础肌学》著作中，对骨骼、肌肉的形态、结构作了较正确的记录，奠定了骨科的解剖学基础：其著作中记录了钻颅术、截肢术，用压迫、结扎或烧灼止血，主张用亚麻线缝合伤口等。5.中世纪（公元476一1453年）医学上已有不少新的进展，如医师训练走向规范化，开业医师需进行执照考试。许多医院的兴建和护理工作的发展是这一时期取得的重大成就。公元11世纪，意大利成立了西方第一所非宗教的高等医学教育场所，以盖伦提出的相关理论进行授课，让学生以小猪取代尸体学习解剖，并实际参与外科手术。其医学观念遵循“四种体液理论”，即人由四种体液构成：血液（火）、黏液（土）、黑胆汁（水）与黄胆汁（空气）。这些体液处于平衡，人就健康；平衡失调，疾病发作。这种体液理论一直统治西方医学至19世纪魏尔啸创立“细胞病理学”为止。6.文艺复兴时期（公元1450~1600年）16世纪，法国外科医师帕雷对创伤骨科的发展作出了巨大贡献，他是近代外科学的主要奠基人之一。他采用了伤口包扎、切开和缝合等方法治疗火器伤伤口，使疗效大为提高；在截肢术中，首先应用血管结扎术以防止出血；在整复脱位时，先用滑车拉开关节，再以毛巾协助脱位的关节复位；在创伤骨科方面，他创用了许多器械第一章总论3(如冠状锯骨器、骨折脱位牵引复位器、固定器)和假肢。二、生物医学模式时期从17世纪初到20世纪60年代，人类进入工业化时代，这是现代医学形成和发展的时期，也是创伤骨科迅速发展的阶段。许多独立的医学基础学科，如解剖学、生理学、病理学等形成，并发展成为完整的基础、临床和预防医学体系。20世纪后，工程技术逐渐向医学渗透，使得医学在宏观和微观的不同层次上均有飞跃的发展，并出现了许多边缘性学科或前沿性学科，如细胞生物学、生物力学等(一)中医骨伤科发展概况1.清（公元1644一1840年）吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》较系统地总结清代以前的正骨经验，对人体各部的骨度、损伤的治法记录周详：将手法归纳为八法，运用“攀索叠砖法”、“腰部垫枕法”整复腰椎骨折脱位：在固定方面，改进了多种固定器具。钱秀昌《伤科补要》较详细的论述骨折、脱位的临床表现及诊治方法，对髋关节后脱位采用屈髋屈膝拔伸回旋法整复。2.西方医学传入（公元1840~1949年）西方医学的传人使中国医学界出现了各种各样的思想和学派，其中影响较大的有中西汇通思想及其派别的产生。中西汇通派的早期代表人物之一唐容川，其代表作《中西汇通医经精义》，以西医的解剖、生理学去印证中医理论。张锡纯《医学衷中参西录》于医理及临床各种病证，均历述中、西医的认识，互相印证，中西药并用。3.中医骨伤科的新生（公元1949一1969年）中华人民共和国成立后，中医骨伤科从分散的个体开业形式向集中的医院形式过渡。1958年以后，全国各省市相继成立中医院，开设骨伤科，不少地区还建立了专门的中医骨伤科医院、骨伤科研究所。我国著名骨伤科专家方先之、尚天裕等采中医之长，运用现代科学方法，总结新的正骨八法，研制成功新的夹板外固定器材，形成一套中西医结合的新疗法，确立了治疗骨折的四项原则：“动静结合”、“筋骨并重”、“内外兼治”、“医患合作”。在基础研究方面，上海伤科研究所采用现代科学方法，从骨愈合的病理生理方面对中医药治疗骨折进行研究和探讨，这些都是生物医学模式的体现。(二)西医骨科发展概况1.17世纪许多伟大的医学家获得不少新的发现，为医学的发展奠定了科学基础。英国医生哈维在1628年的法兰克福书展会上展出了他的专著《血液循环论》，他通过实验研究证实了动物体内的血液循环现象。现代生理学、心脏学与血液学都源于哈维的这部先驱作品。2.18世纪生理学得到进一步发展。1711年，英国发明家黑尔斯发明了血压测量法。1741年，法国安德烈出版《骨科学》。英国著名外科医生波特撰写了有关骨折与脊柱弯曲的著作《骨折与脱位》。3.19世纪19世纪中叶有三项发明对创伤医学乃至整个医学的发展起到了极重要的作用，即：麻醉术、外科消毒和细胞病理学。1846年美国牙医莫顿在波士顿用乙醚麻醉患者，手术取得成功。贺梅斯把这项发现命名为“麻醉”法国微生物学家巴士德是近代微生物学的奠基人。他发现发酵是微生物的作用，并采用4现代骨科中西医临床诊疗学加热灭菌（巴氏消毒法）解决了酒的变质问题，主张生命只能来自生命的“生源论”，其实验和学术观点，构成了外科消毒的理论基础。英国外科医师李斯特是外科消毒法的创始人，他根据巴士德关于细菌学的理论，于1865年8月设计了苯酚消毒器，通过苯酚溶液使伤口化脓显著减少，手术死亡率明显降低，并主张外科医师的双手应先用1：20的苯酚溶液清洗，同时坚持伤口包扎应保持清洁，其外科消毒理论和程序无疑是现代无菌外科学的先驱。德国病理学家魏尔啸创立了细胞病理学说。他于1858年出版的《细胞病理学》一书中，提出细胞是生命的基本单位，有力地批驳了占统治地位的“体液学说”，推动了病理解剖学的发展。细胞病理学还构成了以后发展起来的创伤病理学的基础。4.19世纪末至20世纪60年代1895年伍兹堡大学物理学家伦琴发现了X线，X线能通过人体体表显示体内骨骼乃至某些器官组织。1901年奥地利的兰德斯登发现了血型，1915年美国路易逊应用枸橼酸使血不凝固，输血技术的发明，挽救了大量创伤出血伤员的生命。西医治疗骨折的重大革新是切开复位内固定的手术疗法。1893年莱恩首先应用钢制接骨板和螺丝钉固定骨折；1907年，朗博特使用钢针作骨髓内固定；1931年史密斯-彼得森首次应用三棱钉作股骨颈骨折内固定。1949年达尼斯设计自动加压接骨板，1961年缪勒又进一步加以改进，至今临床还在应用。1958年查尼依对人工关节的材料、造型结构和手术方法作出重大贡献，目前这项技术不断加以改进，并广泛应用临床中。这一时期，创伤骨科得到较大的发展，如美国等发达国家开始对道路交通事故创伤进行系统的研究：手外科与显微外科技术迅速发展，1963年上海的陈中伟等成功进行了世界上首例断手再植手术，此后又开展断指再植、游离足趾移植、带血管蒂骨移植等手术；一些外科基本问题，如休克、感染、水电解质平衡、营养与代谢等的诊治，也取得了较大的发展。三、生物工程一社会模式时期自20世纪70年代至今的一个短暂时期，人类进入信息化时代，医学从单纯生物模式向生物工程一社会模式转化。骨伤科在这一阶段中逐渐形成一门独立的学科，并取得了巨大的进展。从宏观上说，骨伤科与社会医学的关系日益密切，人们注意到工作与生活环境对创伤与骨疾病的发生有重要影响，创伤与骨疾病好发于一定的人群中，即具有一定的流行病学规律，创伤与骨疾病的预防有赖于全社会的努力。不少国家或地区建立了先进的创伤急救组织和体系，提出了各种创伤评分标准，建立了创伤急救中心，采用CT、MRI等先进设备作创伤诊断，使用心肺功能监护仪监测伤情变化等。从微观上说，微循环、自由基、激素受体、细胞因子、前列腺素类物质等在创伤与骨疾病发生时的变化和作用受到了重视；各种生长因子、骨形态发生蛋白的基因表达和在创伤修复中的作用也在研究之中从20世纪70年代初开始，由于生物学基础理论和实验技术的飞速发展，结合多种现代工程技术，终于发展成一门新兴的综合性应用学科一生物工程学（生物工程技术）。1984年，第一章总论美国科学家尝试用人工合成的正常基因移植到人体骨髓中，以治疗遗传疾病。1990年美国医生成功完成首例基因疗法。1997年英国科学家采用无性繁殖技术成功克隆羊。2001年2月12日，美、英、日、法、德、中6国科学家公布了人类基因组图谱，这是人类探索生命奥秘这一伟大工程的新里程碑，也预示着再生医学时代的到来。生物工程技术将引发骨科一场新的技术变革，在21世纪中西医骨伤科必将日新月异地向前发展。(赵龙)第二节病因、病机一、病因学说病因学说是研究致病因素的性质、特点及其与临床表现之间的关系的学说，在隋代又称为“病源候”。损伤的病因是指引起人体损伤的原因，又称为损伤的致病因素。历代文献对其论述很多。早在《黄帝内经》中，就已经提出“坠堕”、“击扑”、“举重用力”、“五劳所伤”等是损伤的病因。汉代医家张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》中将损伤的病因分为内因、外因和不内外因。宋代陈无择在《三因极一病证方论·三因论》中进一步阐述了三因的理论，而且指出了三因之间是相互联系的。陈无择指出损伤的病因不同于七情内伤和六淫外因，故属于不内外因，但不内外因仍属于外因或内因的范畴，互相交错。所以，历代多数医家认为损伤的病因就是内因和外因。了解损伤的病因有助于对损伤性质和程度的估计，对损伤的治疗更有着重大的意义。【外因】损伤外因是指外界因素作用于人体导致人体发生损伤的各种原因，包括外力损伤、外感六淫、邪毒感染和虫兽伤害等。(一)外力损伤外力作用于人体，轻则损伤皮肉而见局部肿痛瘀斑；重则皮肉开裂，损伤出血或筋断骨错，甚则危及生命。根据力的性质不同，可将外力作用分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩力、持续劳损力。1.直接暴力直接暴力所致的损伤发生在外力直接作用的部位，可见于跌仆、坠堕、撞击、扭闪、挤压、击杀及负重等情况。直接暴力损伤造成的骨折常为粉碎性骨折或横形骨折；造成的创伤多为开放性损伤：造成的脱位多并发筋腱断裂和骨端撕脱。根据外力作用方式的不同，可概括为以下几类：(1)挤压伤：挤压伤是指机体受到重物的挤压致伤，又称磕伤、压伤。一般来讲，重物的重量越大，挤压伤就越严重：重物与身体接触面积越大，受伤的范围也就越大。挤压伤轻则可见皮肤肌肉挫伤或局部皮肉出血肿痛：重则可见筋骨受损，甚或内脏损伤，破裂出血。挤压伤还可见于运动物体所致的损伤，这种损伤以辗转挤压为主，其程度也比单纯挤压伤更为严重。6现代骨科中西医临床诊疗学根据暴力的方向不同，可将挤压伤概括为横向挤压、屈曲挤压、轴向挤压和扭转挤压伤(2)冲撞伤：冲撞伤是指身体受到暴力冲击撞伤，又称碰撞伤。其特点是身体在运动情况下受伤，损伤的程度取决于冲撞物的重量、速度以及冲撞物与身体的距离。直接暴力所致的冲撞伤，轻则肌肉筋脉损伤而致肿胀出血，肢体功能障碍：重则引起骨折、脱位，合并广泛的肌肉筋脉损伤，甚则可合并内脏、颅脑损伤，危及生命。(3)击杀伤：击杀伤多指武器击杀，如棍棒、刀剑、枪炮等的杀伤。这类损伤多为开放性损伤，根据伤口的类型可分为贯通伤和盲管伤。损伤的程度与损伤的部位有关，四肢损伤病情相对较轻，头部、胸腹部损伤病情较重：轻则伤及皮肉，重则损伤筋骨、内脏，甚则危及生命2.间接暴力间接暴力所致的损伤发生在远离外力作用的部位。间接暴力造成的骨折多为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折或撕脱性骨折：造成的筋腱损伤多为扭伤：造成的内脏损伤多为震荡伤。根据间接暴力的不同形式可将其分为传达暴力、扭转暴力、杠杆作用力(1)传达暴力：传达暴力为大小相等、方向相反的纵向轴心作用力。跌仆和坠堕时常见传达暴力致伤，损伤多发生于骨质结构薄弱处、运动与静止交界处以及松质骨与密质骨的交界处。骨折的类型多为斜形骨折或压缩性骨折。(2)扭转暴力：扭转暴力为大小相等、方向相反的横向轴心作用力。损伤好发于关节、筋腱结构薄弱或骨干相对细弱处。骨折的类型多为撕脱性骨折或螺旋形骨折，关节囊和韧带多为撕裂伤。(3)杠杆作用力：杠杆作用力指暴力在关节和关节附近形成了支点、阻力臂和动力臂，导致筋腱断裂或骨折脱位。如跌仆时上肢高度外展、外旋而形成的肩关节脱位和膝关节的急骤屈曲所致的髌骨骨折均为杠杆作用力导致的损伤3.肌肉强烈收缩力当机体应急防御反应或劳作用力过猛时，可引起肌肉强烈收缩，造成筋腱断裂或骨折。筋腱断裂的断面多不整齐：骨折的类型多为横形骨折、撕脱性骨折或螺旋形骨折。如短跑运动员股四头肌强烈收缩时所致的股直肌断裂：杂技演员翻跟斗时小腿三头肌强烈收缩所致的跟腱断裂；跌仆时为防止跌倒，保持直立，股四头肌强烈收缩所致的髌骨骨折：掰手腕时所致的肱骨内上髁撕脱性骨折：投掷手榴弹或者标枪时所致的肱骨下1/3螺旋形骨折等均属此类损伤4.持续劳损力是指长时间劳作或劳作时姿势不正确所造成的筋肉、骨关节的慢性累积性损伤。持续劳损力可引起筋肉变性，关节增生肥大，骨质退变，甚或造成骨折。如长期低头伏案工作可导致颈部肌肉劳损，长期弯腰负重可导致腰肌劳损或椎间盘退变，长途跋涉可导致第2跖骨疲劳骨折。此外，长期劳损还可以导致筋肉松弛萎缩、关节失稳而出现“筋出槽”、“骨错缝”持续劳损是一种慢性积累性伤害，其病情多由轻到重，病位多由表及里，多先伤及筋肉，然后损及骨关节。有时虽因一时闪挫而致急性损伤，其内因仍是劳损。所以，临床上持续劳损致病多表现为病势缠绵，反复发作。若迁延日久可致局部气血不足，瘀血阻滞经络：复感风、寒、湿邪可引起痹证的发生，此后则每遇阴雨天而发作，缠绵难愈。持续劳损既可外损筋骨，又可内伤气血。劳损可造成筋肉内出血，不仅耗损气血，且离经之血成瘀可变生其他病证。劳损病变还可累及脏腑，其中尤以肾脏为著。劳损可耗气伤血，气···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《现代骨科运动医学》【作者】陈世益，冯华主编【页数】802【出版社】上海：复旦大学出版社,2020.04【ISBN号】978-7-309-14936-4【分类】骨科学-运动医学-研究【参考文献】陈世益，冯华主编.现代骨科运动医学.上海：复旦大学出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《现代骨科运动医学》内容提要：本书是由国内多家著名大学、临床医学中心、医院和研究机构的60余位骨科运动医学临床与科研顶尖专家集体编写的大型学术著作，具有极高的权威性和参考价值。全书突出骨科运动医学特色，充分体现“运动医学功能至上、早期康复、重返运动”的治疗宗旨与规范化治疗目标。全书共分8篇，61章，约170万字，配有约1000幅彩图；以解剖部位自上而下分篇编撰，从功能解剖与生物力学、病因与发病机制等基础理论入手，深入阐述了各部位运动损伤的临床表现、体格检查、影像学检查、治疗原则、非手术治疗和手术治疗方法等；将运动康复基本技术与原理单独成章，全面介绍了运动康复的相关系统知识；附录中提供国际上骨科运动领域较为常见的衡量指标，为我国骨科运动医学与国际接轨提供一个标准、均质的评价参考。本书内容丰富、观点新颖、重点突出，指导性和实践性极强，适合骨科医生、运动医学和关节镜专科医生、专业运动队医及相关医务人员作为工具书阅读，是一本难得的骨科运动医学专著。《现代骨科运动医学》内容试读第一篇论1.运动医学概论与发展简史2.骨科运动医学治疗宗旨与特色运动医学概论与发展简史1.1运动医学概论1.2.2中国运动医学发展简史1.2运动医学发展简史1.3关节镜发展简史及基本器械1.2.1国际骨科运动医学发展1.3.1关节镜发展筒史简史1.3.2关节镜基本器械能，达到重返运动的目的。1.1运动医学概论骨科运动医学(orthoaedicortmedicie)又称为骨科运动创伤学(orthoaedicorttraumato-运动医学(ortmedicie)是医学与体育运动1ogy),是现代骨科学的一个重要分支，是继手外科相结合的一门综合性多学科交叉的临床应用学科，关节外科、脊柱外科后又一门发展迅速、充满机会和运用现代医学的理论、方法和技术，研究与体育运动挑战的专业学科，主要包括的治疗技术有关节镜微相关的医学问题及防治运动相关的创伤和疾病，使创技术、注射技术、生物治疗技术、运动康复、护具与患者恢复最大运动能力，保障运动健康；同时应用科黏胶带的选择和佩戴，以及中医药和其他非手术疗学运动方法，防治运动不足引起的慢性疾病，通过运法；主要任务是研究运动过程中肌肉、肌腱、韧带、软动处方，达到防病、治病的目的。骨、滑膜、关节囊等组织损伤的发生规律、损伤机制、在教育部学科划分及国家医疗卫生体系下，运防治措施、治疗手段、伤后康复和训练安排等，为改动医学被定位为临床医学下的二级学科（临床医学善运动条件、改进训练方法、提高运动成绩和健康水学科分类，独立学科代码1002，运动医学代码平提供科学依据。骨科运动医学的主要服务对象是100216)。运动医学的研究基于骨科学、创伤学、康运动员、演员、军人、学生及各种水平的运动爱好者；复医学、药学、营养学、生物力学、解剖学、生理学、心近10余年来，骨科运动医学飞速发展，不断拓展服理学、遗传学及临床各科（如心血管科、内分祕科、神务领域，如老年退行性疾病的诊治、儿童和女性参与经科)等诸多学科，研究内容包括运动创伤、运动康运动的医学问题、军事训练伤的防治等。复、运动性疾病、运动促进健康、重大体育赛事医疗作为骨科运动医学的一种重要诊断和治疗工保障、运动营养与生理生化、兴奋剂检测与控制、运具，关节镜在新产品和新技术上不断创新发展，形成动心理及运动健康管理等。了一门以关节镜为主要治疗手段、具有独特临床技运动创伤学(orttraumatology)也称为运动术的新学科，即关节镜微创外科(arthrocoic损伤学，是由骨科学、创伤学及运动学等发展起来的miimalivaiveurgery),其最大优点是微创、精一门新的、快速发展的临床交叉学科，是运动医学的准、治疗针对性强、疗效可靠、恢复快，是21世纪外重要组成部分，涉及骨外科、心胸外科、普外科、神经科微创化的重要组成部分。外科、口腔颌面与五官外科等，主要侧重于运动创伤一名合格的骨科运动医学医生应具备坚实的临的预防、治疗与康复，最大限度地恢复患者的运动功床骨科基础技能，同时具备运动医学、康复医学和生3111·现·代·骨·科·运·动·医·学·物力学知识，以尽快恢复患者的运动能力为第一选镜及运动医学学会(Aia-PacificKee,Arthrocoy择，能够对创伤预后做出正确判断，并在手术和非手adSortMedicieSociety,APKASS),拉丁美洲术之间做出合理选择。一名优秀的骨科运动医学医运动医学学会(SociedadLatioamericaadeAr生，首先必须是一名优秀的关节镜微创外科专家，同trocoia,.RodillaYDeorte,SLARD),北美关节时也是肌腱病和骨骼肌损伤的治疗高手；熟悉体育镜学会(ArthrocoyAociatioofNorthAmerica,运动，了解运动规律，能熟练选择和制订运动康复计AANA),国际软骨研究会(IteratioalCartilage划；善于发现临床问题和开展骨关节运动损伤相关ReearchSociety,ICRS)等。骨科运动医学比较年研究，将运动创伤发生率降到最低，并在运动损伤后轻，是目前骨科领域最活跃、发展最快的学科领域之的最短时间内恢复患者的运动功能，让其重返运一。1975年创建的美国骨科运动医学学会(Ameri-动场。caOrthoaedicSocietyforSortMedicie,传统骨科已不再怀疑和排斥运动医学是否有存AOSSM)是国际骨科运动医学的权威机构之一，其在的必要，越来越多的骨科医生加入了运动医学行官方杂志《美国运动医学杂志》(AmericaJoural列。随着“健康中国”战略的推进和全民健身运动的ofSortMedicie,AJSM)是目前国际上76种骨广泛开展，运动医学不仅为体育运动的健康发展提科杂志中学术影响力排名第一的专业杂志。供保障，同时也更多地为普通患者提供新的创伤防(1)国际关节镜学会治方法和观点，提供更积极的健康观念和知识，以保1968年，在美国拉斯维加斯举行的北美骨科年障全民健身运动的健康发展。会期间，一批骨科医生聚集在RoertW.Jacko博运动医学的治疗目标是以最小创伤达到最大功士[最早跟日本渡边正义(MaakiWataae,能恢复，让患者尽早回归运动。秉承“运动，让生活1911一1994)教授学习关节镜技术的北美骨科医生]更健康；医学，让运动更安全”的理念并不断完善进的酒店房间里，商议成立一个国际性关节镜学会组取，积极倡导运动医学治疗宗旨一功能至上、早期织。1972年，在美国费城举行北美骨科年会期间，康复、重返运动，这是运动医学得以快速发展和持续JohJ.JoyceⅢ安排了一堂关节镜课程，从此诞生创新的原动力。了国际关节镜学会(IteratioalArthrocoyAociatio,IAA)(图1-1)。参与该课程的学员包括以下关节镜先驱：MaakiWataae,RoertW.1.2运动医学发展简史Jacko,WardCacell,JohJ.Joycelll,RalhLidge,AllaBa,JameGuhlMauriceAiga.1.2.1国际骨科运动医学发展简史l928年，国际运动医学联合会(IteratioalFederatioofSortMedicie,FIMS)在欧洲成立，标志着国际运动医学开始兴起。国际骨科运动医学的发展历史并不长，比较重要的国际学术组织是国际关节镜、膝关节外科与骨科运动医学学会(IteratioalSocietyofArthrocoy,KeeSurgeryadOrthoaedicSortMedicie,ISAKOS)ISAKOS是一个主要由骨科医生组成的国际会员制图1-11972年AA在费城成立的会议组织，是目前国际上最大、最权威的骨科运动医学学IAA当时确定的目标是通过关节镜技术来培养、术组织，有来自98个国家和地区的超过5000名活发展骨科医生和传播骨科专业知识，以提高关节疾病跃会员。另外一些重要的洲际骨科运动医学学会，的诊疗水平。AA学术会议每3年举行一次[与国际包括欧洲运动创伤、膝关节外科和关节镜学会(E矫形与创伤外科协会(SocieteIteratioalederoeaSocietyofSortTraumatology,KeeSur-ChirurgieOrthoediqueetdeTraumatologie,SICOT)geryadArthrocoy,ESSKA),亚太膝关节、关节IN4上.运动医学概论与发展简史同期]，最早的IAA会员主要来自日本和北美。1978进关节镜、膝关节外科与骨科运动医学在教育、研究年在日本京都举行第2届IAA学术会议，全球有70及患者护理方面开展国际交流和学术传播。名会员参会；1981年在巴西里约热内卢举行第3届ISAKOS每2年举办一次学术会议，会议通常持续5IAA学术会议，全球会员已经超过200名。那时，微天，通过专题报告、论文交流、手术演示、壁报展示等创内镜手术的概念刚刚被接受。1984年第4届IAA多种形式，探讨全球关节镜及骨科运动医学面临的学术会议在英国伦敦举行。1987年第5届IAA学术热点、难点、挑战和重点问题，展示新成果、新进展和会议在澳大利亚悉尼举行，会上IAA决定与国际膝新技术。第11届ISAKOS双年会于2017年6月在关节学会(IteratioalSocietyoftheKee,ISK)合并中国上海举行，是ISAKOS历史上最大、最成功的一举办，学术会议时间间隔从3年改为2年。次大会，有5000多名参会者。ISAKOS原来与(2)北美关节镜学会AANA共同创建的官方杂志是Arthrocoy,2018年20世纪70年代末，关节镜技术开始发展，北美ISAKOS自创杂志JouralofISAKOS。ISAKOS在医生需要一个专业的协会组织来满足关节镜医生的全球有40多个授权教育培训中心，中国内地的授权教育需求和快速增长。1982年AANA应运而生。培训中心在复且大学附属华山医院。IAA组织的北美会员成为AANA的创始会员。时1.2.2中国运动医学发展简史至今日，AANA每年有春、秋两届会议，讨论的议题都是关节镜领域最前沿技术。《关节镜》早在约公元前1000年，中国运动医学就已经初(Arthrocoy)杂志是AANA和ISAKOS的官方杂现雏形。德国运动医学专家Hoffma教授曾经指志，在全球76种骨科专业杂志中影响因子排第5位。出，中国的武术、五禽戏、八段锦、针灸、推拿、中药及(3)欧洲运动创伤、膝关节外科和关节镜学会拔火罐等是世界运动医学的最早形式，比古罗马角1982年，一批膝关节医生和关节镜医生在德国斗士医生的出现还要早约900年。中国古代武术骨柏林聚在一起商讨在欧洲成立类似AANA的专业伤治疗师是中国运动医学的最早代表。中华人民共学术组织来服务蓬勃发展的关节镜领域。1984年，和国成立前，我国竞技体育落后，没有系统的运动医在德国柏林成立了欧洲膝关节外科和关节镜学会学医疗与教育体系。(EuroeaSocietyofKeeSurgeryadArthrocoy,(1)早期发展阶段ESKA),规定每2年举办一次专业学术会议。到了现代中国运动医学的发展已经有60多年，运动1992年第5届会议，随着世界范围内日益增长的运医学伴随着我国竞技体育的发展，经历了由弱到强动创伤(orttrauma)成为热门话题，学会决定在的发展过程。我国运动医学有两大支撑体系，即医名称中增加了一个“S”,即运动创伤，成为ESSKA,疗卫生体系和体育教育与康复保健体系。1955年并一直沿用至今。ESSKA的官方杂志《膝关节外l0月，卫生部特邀苏联专家Kraocelki教授等在科、运动创伤与关节镜学》(KeeSurgery,Sort北京医学院举办了首届全国医生督导和医疗体育高Traumatology,Arthrocoy,KSSTA)在全球76级师资进修班，全国35家医学院校共41名学员参种骨科专业杂志中影响因子排第13位。加（根据周士枋教授回忆录），为新中国培养了第一(4)国际关节镜、膝关节外科与骨科运动医学批运动医学专业人才（图1-2）。之后，相继在全国学会各医学院校及体育院校成立了医务监督和医疗体育之前提到的IAA和ISK于1987年开始合并举教研组，后更名为运动医学教研组。当年运动医学办学术会议。ISK是1977年由意大利医生发展比较好的有以下院校与先驱者：北京医学院GiacarloPuddu在罗马成立的，致力于膝关节损伤(现为北京大学医学院)，代表人物有曲绵域、高云的治疗与探讨。这两个学会联合举办了会议8年秋、浦钧宗、陈吉棣等，曲绵域教授是我国运动创伤后，到1997年，在中国香港举办的IAA/ISK学术会医学主要创始人之一；上海第一医学院（现为复旦大议上，在香港中文大学陈启明教授的建议下，这两个学上海医学院)，代表人物有范振华、许胜文等；广州学术组织正式合并成一个新的学术组织中山医学院（现为中山大学中山医学院），代表人物ISAKOS。ISAKOS总部设在美国，是目前国际上有卓大宏、欧阳孝；南京医学院（现为南京医科大最大、最权威的骨科运动医学学术组织，其宗旨是促学)，代表人物有周士枋；湖南医学院（现为中南大学51·现·代·骨·科·运·动医·学图1-21955年首届全国医生督导和医疗体育高级师资进修班结业合影第1排左2为Kraocelki教授，左3为北京医学院院长胡传揆教授（照片由湖北同济医学院杨树宣教授提供)湘雅医学院)，代表人物有王嘉夫；湖北医学院（现为(FMS),经国务院直接批准（图1-3），中国运动医武汉大学医学部)，代表人物有彭述武；安徽医学院学学会正式成立，挂靠在国家体育运动委员会（以下(现为安徽医科大学)，代表人物有赵翻；哈尔滨医学简称国家体委)下，首任主任委员是北京积水潭医院院（现为哈尔滨医科大学），代表人物有刘纪清等；还院长孟继懋教授，副主任委员是北京医学院运动医有中国人民解放军总医院黄美光、中国康复医学中学研究所所长曲绵域教授，秘书长是国家体委科研心纪树荣。这些老一辈专家为中国现代运动医学事所处长杨天乐教授。1980年中国加入了FIMS。业的开拓和发展作出了重要贡献。当年体育系统运1980年底中国体育科学学会成立，中国运动医学学动医学教研体系主要分布在国家体育总局体育科学会并入中国体育科学学会，成为其二级学会，并更名研究所、各省（市）体育科学研究所，部分重点体育院为“中国体育科学学会运动医学专业委员会”，曲绵校等也都设置了运动医学（包括运动创伤学）教研体域教授任主任委员，杨天乐教授任秘书长。1982年系，代表人物有杨天乐、崔祖义、许豪文、王义润、陈《中国运动医学杂志》创刊，我国运动医学的论文发文堉、陈家琦、欧阳孝、沈步乙等。表有了自己的学术期刊。至此，我国初步形成了运“文化大革命”中运动医学教研组解散。1978动医学教学、科研及临床体系。年恢复高考后，医学院校开始恢复运动医学教研组运动医学教材编写工作始于1962年，当时卫生设置，开展运动医学教学和研究生培养工作。国务部指定上海第一医学院范振华教授主编国内医学院院批准的第一批运动医学硕士授予单位有北京医学校统编教材《运动医学讲义》。该统编教材于1991院、上海第一医学院、南京医学院、广州中山医学院、年由上海医科大学出版社（现为复旦大学出版社医安徽医学院等。现在越来越多省、市的高等医学院学分社)再版，书名为《运动医学》（图1-4）。1965校也开始招收运动医学硕士和（或）博士研究生，为年，曲绵域教授主编的《实用运动医学》面世，该著作中国运动医学特别是运动创伤学培养了大量师资和分别在1982年、1996年和2003年经历3次再版，发高级医生。北京医学院曲绵域教授是我国运动医学行量大，影响面广，被誉为中国运动医学专业人员的专业第一位博士研究生导师“宝典”。1996年陈中伟院士主编的《运动医学》专1978年，中国为加入国际运动医学联合会著由上海科技教育出版社出版，国家体委主任伍绍III6···试读结束···...

2022-10-15

图书名称：《神经外科锁孔手术原则与应用》【作者】张建民，兰青，康德智译【页数】252【出版社】上海：上海科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5478-4886-9【分类】神经外科手术【参考文献】张建民，兰青，康德智译.神经外科锁孔手术原则与应用.上海：上海科学技术出版社,2020.05.图书封面：图书目录：《神经外科锁孔手术原则与应用》内容提要：在神经外科手术中，对于“锁孔”概念的理解不应是小切口、有限的入路和视野，而应是“不需要把房门卸下来，就能通过房门上的锁孔看清整个房间”。近年来，随着神经内镜技术的发展，锁孔手术变得更加可行。本书详细介绍了神经外科锁孔手术的新概念和新理论，总结了锁孔手术的原则和一般步骤，提供了各种疾病的锁孔手术以及与神经内镜手术联合运用的方法，并分享了作者的相关操作经验。本书图文并茂（约1000幅图），附有100多个手术实战视频（手机扫描书中二维码观看），无论对经验丰富的神经外科医师还是初学者，本书都非常值得阅读和参考。《神经外科锁孔手术原则与应用》内容试读第1章锁孔的概念1.1·引言00212·“锁孔”的真正含义1.3·锁孔的特性02002|神经外科锁孔手术原则与应用锁孔的概念1MichaelE.SughrueadCharleTeo1.1引言须频繁地移动显微镜。即使是微小的视角变化也会使视野发生显著变化，所以不允许出现定位错位，本章介绍锁孔概念并讨论其基本特征。“锁孔”因此在手术过程中必须确保患者可以频繁转动及一词并非手术或论文噱头，而是要求在更少的暴露移动。不允许任何因素造成关键视野和（或）操情况下进行有效手术操作时的一种理念。与本书作角度的偏离。的其他章节相比，本章通过对锁孔手术的含义进行(2)通过锁孔观察可获得广角的视野，但中间全面透彻的阐释，从而改变术者进行顿脑手术的方为最佳视野：因此，虽然视角的变化可以作为一个式。因此，在考虑尝试对患者进行最小骨窗手术之非最佳通道的补充，尤其是在骨窗的深部，但最佳前，掌握本章内容至关重要。入路往往是将主要相关区域直接置于骨窗中心。这个中心通常为肿瘤的长轴，然而其他相关区域（例1.2锁孔的真正含义如侧裂)对于确定骨窗的中心也极为重要。(3)锁孔可以很好地显示“房间”（即大脑）锁孔是指通过门上的钥匙孔可以看到整个房的内容，但不能显示门的背面（即骨窗边缘的下间的概念。当然通过整扇门甚至尽可能扩大开口可方)：图1.1反映了该特点。这点的影响是显著的，以更容易看到整个房间，但这不是一种实现目标的这意味着锁孔手术可以非常出色得处理深部病变，最佳方式。我们可以通过锁孔使用多个视角观察房但不善于处理拐角处的浅表病变。在绝大多数情况间，这样显得更为简单。下，当我们通过小直线切口扩大小骨窗时，便能完全暴露并处理表面疾病，或者安全处理大脑表面的13锁孔的特性结构。虽然有时我们可以在不完全暴露表面病变进行处理（如一些取巧的技术，我们将在其他章节讲这个比喻的精彩之处是基于对锁孔特性的深述该技术)，但一般来说，所有病变组织或距骨缘刻理解，以及对微创脑外科手术意义的理解。以下1cm以内的非病变结构都需要暴露，这意味着更是关于锁孔的特性，讨论了其基本特征：大的颅骨切开术。然而，在影像技术引导下，这些(1)要通过锁孔进行观察和操作，使用单个开顷手术仍然可以比传统入路小得多。通道是不够的：锁孔手术不同于大骨窗手术，无法(4)锁孔手术难以推行：通常是因为对锁孔在整个手术过程中将显微镜固定在同一个位置，必手术的错误认识，部分原因是缺少相关的正式培锁孔的概念003训，以帮助医生正确判断锁孔开颅手术的位置。小骨窗比大骨窗更难容忍方案上的失误。那些未经过正规培训就尝试锁孔手术的医生，通常难以进步，与其说是因为空间有限，不如说是因为锁孔开颅位置错误。因此，他们便断定锁孔手术是危险的且耗时的。以往经验显示，在锁孔入路手术正确操作时，与大骨窗的手术操作时间相差无几。当锁孔开颅手术失败时，重要的是反思此次手术入路需要进行哪种暴露，但在实践中却没有提供，并且从中吸取教训。必须坚信，坚持必有回报，因为锁孔手术可以缩短手术时间，减少切口并发症，改善患者预后。(5)锁孔是一个概念，而不是指大小：正如伟大的神经外科先驱AxelPereczky所阐述的那样，确定一个骨窗是不是一个“锁孔”的大小标准是不图1.1本示意图展示了锁孔的概念、含义和局限性。A,锁存在的。有些肿瘤或者疾病本身就需要大骨窗。进孔；B,目标；C,侧视范围行锁孔手术的主要日的是为了指导外科医生如何考虑将骨窗缩小至达到手术目的所必需的大小，并且暴露相同的结构。摆脱标准入路的概念，即不论是病理还是解剖，都(余良宏姚培森许雅纹译，康德智校)第2章锁孔手术计划制订的原则2.1·引言006锁孔手术计划制订的原则2MichaelE.SughrueadCharleTeo2.1引言免错误。一旦确定要进行锁孔手术后，整个过程不再是主刀医师告诉住院医师如何准备进行一场标准绝大多数尝试锁孔手术后放弃该手术方式的的翼点开颅大手术，然后在什么时候打开硬脑膜。2医生，是因为他们没有正确地计划和（或）执行该在锁孔手术中，手术计划对成功至关重要，一旦出手术，勉强进行手术，因而导致他们得出结论：锁现错误将导致失败。每个锁孔病例的情况略有不孔手术是危险的，并增加了不必要的难度。目前，同，进行微小的调整非常重要。因此在同样的情况很难找到关于如何设计完美锁孔开颅的文章或其他下，进行大骨窗手术难度更低，因为可以获得足够介绍的资料，因此许多外科医生没有采取锁孔手术的暴露，但从理性上看，这是一种消极的方式，医也就不足为奇了。本章将介绍锁孔入路手术计划制生在手术计划时无需投入更多的准备，但患者将不订的基本原则，在本书其他章节中针对不同疾病，得不忍受不必要的疼痛和组织损伤。还将反复强调这些原则原则二：找到肿瘤的长轴原则一：仔细研究影像学资料无论哪种类型的肿瘤，无论骨窗的大小（图本原则并非仅适用于锁孔手术，仔细研究影像2.1a),从人体工程学角度来看，找到肿瘤长轴，学资料永远是明智的。在锁孔手术中，该原则更显从长轴方向切除肿瘤是最简单的方式。沿长轴向重要，因为通过小骨窗进行手术时，必须尽可能避下切除减少了牵拉或操作的动作，尤其是将患者图2.1a、.本示意图展示了脑肿瘤的手术入路定位原理。入颅点并非最接近肿瘤表面，而是沿着肿瘤长轴延长线，与颅骨表面的相交点(a。当长轴位于垂直方向时，大脑可以在颅腔内回缩···试读结束···...

2022-09-28

图书名称：《临床神经外科实践》【作者】赵光宇主编【页数】625【出版社】天津：天津科学技术出版社,2017.06【ISBN号】978-7-5576-3015-7【分类】神经外科学-诊疗【参考文献】赵光宇主编.临床神经外科实践.天津：天津科学技术出版社,2017.06.图书目录：《临床神经外科实践》内容提要：本书系统介绍了神经外科解剖学基础、神经外科常见症状诊断思路、神经外科影像学诊断方法、颅内压检测与颅内压异常、神经外科危重症患者的监护、神经外科危重症治疗基础、神经外科危重症常见并发症等内容。本书内容全面，方法具体，力争图文并茂，实用性强。《临床神经外科实践》内容试读第一篇中枢神经系统创伤第一章颅脑创伤概述颅脑创伤在平时和战时均常见，仅次于四肢伤，平时主要因交通事故、坠落、跌倒等所致战时则多因火器伤造成。多年来，尽管在颅脑损伤的临床诊治及相关基础研究方面取得了许多进展，但其死亡率和致残率依然高居身体各部位损伤之首。颅脑创伤导致头部软组织损伤、颅骨变形、颅骨骨折，进而造成脑膜、脑血管、脑组织及脑神经等损伤，有时合并颈椎、颈髓、耳等有关器官的损伤。因颅脑创伤造成颅内出血或严重脑挫裂伤等，可迅速导致脑水肿、脑血肿、颅内压增高和继发脑疝，这些都将造成严重的后果或致死。所以，对颅脑创伤的防治、抢救工作，应引起高度重视。早期对颅脑创伤的临床表现和病情发展机制的理解，是以外伤的局部机械作用的因素为基础的，随着对颅脑创伤患者的治疗和观察，发现患者多有脑缺氧的现象，继之出现脑水肿、脑肿胀等一系列症状，又提出了物理化学变化的理论。颅脑创伤的病理生理的变化是多方面的，复杂的，它的机制当前尚不能用某一种理论做出全面的解释，而只能彼此相互补充，这也正是严重颅脑创伤的治疗至今仍不能取得更加满意效果的主要原因。第一节流行病学颅脑创伤流行病学是应用流行病学的原理和方法对一个国家、地区或社区的颅脑创伤患者的病因及流行病学特征进行调查并分析其特点，以便有针对性地提出有效的对策和措施并加以防控，从而减轻其危害。颅脑创伤流行病学是一门近代新兴的学科，因其涉及的领域较为广泛，其准确的流行病学资料仅见零散报道，缺少权威和系统性的数据。目前对颅脑创伤流行病学研究的主要内容包括发生率、地域分布特症、伤因分析等。顿脑创伤的发生率与不同国家的社会经济发展程度有密切的关系，发达国家对交通设施和规章制度维护均周密，而欠发达国家的交通运输机动化程度较低，创伤发生较少严重程度均较低，发展中国家虽然其经济得到快速发展但道路改善相对滞后且交通安全管理明显不足，与此相关的道路交通事故显著增高。颅脑创伤发生率与社会经济发展趋势呈显著相关，对于深人研究颅脑创伤的预防控制体系有极大的参考价值。近年来，随着研究者对轻型脑外伤的关注，研究者对社会活动相关颅脑创伤流行病学表示出极大的兴趣，如美国橄榄球运动和加拿大冰球运动造成的轻型重复颅脑创伤逐渐得到流行病学研究的关注。日前，对急性颅脑创伤的流行病学特征报告最多的国家是美国，发生率波动在62.3~54610万人年，从整体上看，美国等发达国家的颅脑创伤发生率呈下降趋势。急性颅脑创伤的死亡率和病死率资料提示.20世纪80年代至2003年，死亡率最高的是20世纪90年代非洲，达80/10万人年，最低的是20世纪80年代我国城市6.3/10万人年，农村9.72/10万人年，美国2·第一章颅脑创伤概述·介于(14~30)/10万人年。由于资料不全，尚需继续观察积累。报道病死率最高的国家是印度，50%的重型颅脑创伤患者死亡，最低是瑞典为0.9%。目前，我国颅脑创伤病死率为4%~7%不包括死于现场、运送途中及出院后死亡的患者，只能作为参考，不能作为流行病学依据。50年来急性颅脑创伤的发病率、死亡率、病死率统计资料又与研究方法的不同有很大的差异，即使在医学统计资料较为完善的西方发达国家，也缺乏系统的连续的资料，在统计方法上也有很大的出入。急性顿脑创伤的病因依据社会经济和文化的发展阶段及时间不同有很大差异。战争时期的颅脑创伤原因主要是火器伤，各国均一致，但和平时期各国则有所不同，主要是根据各国的经济发展水平不同而有所差异。各国各民族均有其不同的社会文化和习惯传统，中国曾经是自行车生产的大国，在经济欠发达时期，发生车祸的车辆除机动车之外就是自行车，而在美国虽然道路交通事故导致的颅脑创伤发生率不断下降，但枪伤、运动伤则有所增加，随着人们对战场创伤的关注的增减？爆震伤相关的颅脑创伤也成为新的门类。我国颅脑创伤的主要原因是道路交通事故，在大量建筑项目的开展过程中，高处坠落伤等也成为致伤原因之一。我国道路交通事故成为急性顿脑创伤的主要原因，文献报道占急性颅脑创伤的50%~70%,每年致死10万人，对健康和经济造成严重的危害和巨大损失，我国道路交通事故伤的主要特点是机动车在短时间内迅速增加，事故烈度较大。但近来随着“酒驾人刑”等交通管理措施的严格实施，道路交通事故伤总体呈下降趋势，在某些发达地区下降程度更为明显。道路交通事故的发生主要与环境因素、驾驶员经验、非机动车和行人的影响有关。坠落伤也是颅脑伤的主要伤因。高空作业中不系安全带，阳台坠落等常导致急性颅脑损伤，我国20世纪60年代中报道的急性颅脑创伤的主要病因是坠落伤，至今仍是颅脑创伤病闲的第二位或第三位。颅脑创伤的其他原因主要是跌伤，跌伤是日常生活中的常见的创伤方式。随交通事故创伤逐渐下降，对跌伤导致的颅脑创伤应引起重视；另外，还有暴力创伤，指石块、木棍等打击头部致伤，造成颅脑创伤的程度与暴力的大小及头部被击中的部位而定；运动伤，常见于拳击及散打运动员被击中头部，足球、橄榄球、冰球等运动中的严重头部创伤或多次轻型损伤造成的累计效应。亦有火器伤，系弹片、子弹直接致伤颅脑部位产生的损害，多为开放伤。第二节脑损伤机制一、生物力学机制颅脑损伤是指由机械负荷力包括暴力和应力所造成的功能和结构的损伤。脑损伤主要是由于组织内部的相对运动而引起。当一个暴力作用于颅脑结构时，颅脑结构将会产生变形和加速度，其力学和生物学的反应主要决定于获得的能量及接触的面积，机械力对组织的影响与作用时间的长短及组织变形的梯度有关，包括组织的移位、速度和加速度及加速度的变率，当着力持续时间短暂时，增加速度的变化可导致损伤的加重，而着力持续时间较长时，损伤的程度取决于加速度的大小。脑组织的应力是造成脑损伤最终的直接原因，其应力可由不同的机制产生，即颅骨变形、角加速度、压力梯度一直线加速度及颅颈交界的运动。头颅结构的复杂3·临床神经外科实践·性及不同负荷的作用特点产生了不同的顿脑损伤机制。典型的头部外伤，冲击力的持续时间为5~20m,这种打击产生的接触力负荷很强，但持续时间很短，随后这种运动便产生惯性。因此导致脑损伤的主要作用可以是接触力负荷，也可以是惯性力负荷。一个较轻而尖锐的物体打击头部所产生的改变仅仅在冲击点的局部，而一记对面部的重拳可不产生脑颅的变形，却可造成致命的脑损伤。根据负荷力的特点，尤其是持续时间，将脑损伤的负荷力分为三种类型，即撞击力负荷、冲击力负荷及静态（挤压）负荷，不同的力学现象在脑的不同部位可产生不同的功能和结构的改变。单纯的冲击性负荷意味着所产生的接触效应可以忽略，因为惯性，头部的运动可包含三种形式，即直线运动、旋转运动、颅颈部的过伸和过屈。直线运动是指头的重心沿一条直线运动，而旋转是围绕头的重心转动，正常情况下，这些运动是同时发生的，而运动的中心位于重心的外面，而且经常在颅外。这样的运动被认为是成角的或是轴心的运动。颅骨的直线运动导致脑组织对颅骨的绝对运动或相对运动，而且会产生颅内压的改变。在接触应力的对侧部位，短暂的负压会产生空泡现象，而这些空泡的崩溃可产生脑损伤。虽然这些效应主要与头的线性运动有关，但压力的改变可能部分与压力波通过脑组织有关，即接触性负荷效应。在头部旋转运动中，脑的运动落后于颅骨，产生的应力作用于脑和颅骨-硬脑膜之间的桥静脉上，也作用于脑组织本身，可使桥静脉断裂而发生硬膜下血肿，损伤脑实质及其血管组织，导致广泛的轴索损伤及出血。颅颈交界的过曲和（或）过伸已被认为是脑挫伤形成的一个独立的损伤机制，1961年Friede和Geerke证实了齿状突周围颈髓的过伸同时伴有局部病理形态学的改变和脑震荡。但也可能是颈椎传递给脑干的剪应力所造成的后果。二、细胞生物学机制研究发现许多脑损害因子参与这一机制。至今为止研究比较集中的有3个方面：①神经递质及其受体的兴奋性毒性及其细胞内信使传递的异常。②氧自由基的损害作用。③钙超载。现将作用较为明确的几种损害因子及机制简述如下。(一)乙酰胆碱颅脑损伤后脑脊液内乙酰胆碱的浓度明显升高这一现象在实验研究和临床病人中均以得到证实，其升高的程度与脑损伤的严重程度及预后密切相关。此后发现，颅脑损伤后脑组织内毒蕈样胆碱能受体的数量和亲和力均发生异常改变，颅脑损伤前给予受体拮抗药可明显减轻实验动物伤后的神经行为功能障碍，毒蕈样胆碱能受体亚型M1受体的拮抗药也可获得相类似的疗效，说明乙酰胆碱及其M受体的异常改变参与了颅脑损伤的某些病理机制。乙酰胆碱及其M1受体参与颅脑损伤的可能机制为突触前释放的乙酰胆碱(ACh)在其与突触后质膜的毒蕈样胆碱能受体结合后，通过G蛋白激活磷脂酶C(PLC),使二磷酸磷脂酰肌醇(PIP2)裂解为甘油二酯(DG)和三磷酸肌醇(IP,)。IP。一方面作用于内质网膜而促进内质网内钙离子的释放，另一方面可被磷酸化为P,后者可激活质膜上的钙离子通道，通过内质网的钙离子释放和钙离子通道的开放使钙离子在胞质内的浓度升高。DG在钙离子的协同下激活细胞质内以非活性形式存在的PKC,激活的PKC立即移位与膜紧密结合，这一过程称为PKC的移位，而且这种移位被认为与磷酸化离子通道蛋白、泵和受体的功能密切相关。(二)兴奋性氨基酸4···试读结束···...

2022-09-28 神经外科学电子版 天津医科大学出版社

图书名称：《神经外科常见病诊治进展》【作者】李勇主编【页数】671【出版社】云南科学技术出版社,2020.07【ISBN号】978-7-5587-1244-9【价格】198.00【分类】神经外科学-常见病-诊疗【参考文献】李勇主编.神经外科常见病诊治进展.云南科学技术出版社,2020.07.图书封面：图书目录：《神经外科常见病诊治进展》内容提要：本书较为详细的介绍了各类神经外科疾病的诊断、治疗方法，许多内容均为各位编者多年的临床实践经验，具有极强的实用性和操作性。内容涵盖神经系统临床应用解剖、神经外科疾病诊断、颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、颅内感染性疾病、脑寄生虫病、颅骨与脊柱疾病、脊髓病及损伤、周围神经病及损伤、颅脑与脊髓先天性疾病等。《神经外科常见病诊治进展》内容试读第一章神经外科病史采集和查体第一章神经外科病史采集和查体第一节病史采集【概述】病史采集是诊断神经系统疾病的重要依据，是临床治疗方向的基础所在。1有些疾病的诊断几乎完全是依据病史得出的，如癫痫大发作，就诊时发作已经过去，诊断主要是依据患者或旁观者对当时症状的描述做出的。偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，阳性体征也不多，且仅凭可能看到的某些体征如不结合病史，也是无法诊断的。2.病史有助于神经系统疾病的定性诊断，如血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。3病史同时还可能提示病变的部位，如一侧肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回或其附近的病变；一侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈、胸神经根损害等。【采集方法】病史采取的方法和一般内科疾病相同。主要是耐心听取患者的叙述，必要时可向第三者了解、补充和核实，以求尽快弄清就诊的主要病状及其发生的原因和诱因，了解其发生的时间和病程、起病表现、进展情况、治疗经过以及疗效等。对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄生虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。有的疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族史。小儿患者还应了解围产期情况和生长发育情况。患者所带的其他单位的医学资料，如病历、诊断证明和检验报告等均应仔细参考。【注意事项】患者的叙述往往由于记忆不清、主次不分，对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长时间地叙述，因此采集病史时还必须抓住重点，主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节，要做好这一点，一方面取决于医生对各个疾病了解的深度，一方面也取决于问诊的技巧。现就有关问诊中应注意的几个方面叙述如下：1.对主诉的主要症状必须明确无误如患者叙述的“头晕”，要弄清究竞是有旋转感或视物晃动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“昏迷”，要弄清楚是意识丧失，还是意识矇胧，或仅系无力不语卧床不起？对“肢体瘫痪”，要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体无力引起的瘫痪，等。否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。2,要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况这点有助于明确疾病的性质，即“定性诊断”。如急骤发病的脑部病变多系颅脑或蛛网膜下腔出血、脑梗死、瘤卒中、脑转移瘤、急性炎症及颅脑外伤等，反之缓慢2神经外科常见病诊治进展起病逐渐进展应考虑到顿内占位性病变和变性疾病等。对症状的进展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病情是持续进展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓解复发，诱因是什么？某些神经系统疾病如多发性硬化、蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有不同程度的复发缓解表现。此外，还应注意，在某些急骤起病的病例中，病前一段时间可能已有一些未引起患者注意的症状，了解这些对协助判断病情也有很大帮助。例如，瘤卒中之前，往往已有一段时期的头痛。脑血栓形成之前已有多次短暂性缺血发作所致的眩晕或肢体麻木无力，脊髓肿瘤突发截瘫前已有长期的腰背痛等。3.对主要症状的确切表现不能含混例如对“抽风”必须要进一步明确肢体抽搐的形式，确切的抽搐时间，意识是否确实丧失，发作时有无自伤、小便失禁或哭泣、呼号等。这些资料的遗漏或欠缺常易造成误诊。例如，将癫痫大发作以后的昏睡时间和抽搐时间混为一谈，或将清醒过程中的躁动表现误为功能性表现，势必将癫痫误诊为意症。4.对与主诉或主要症状相伴随的某些症状应加以了解这将有助于诊断和鉴别诊断。如头痛伴有发热者多提示为脑膜炎或全身性感染或癌肿等病变引起，伴有呕吐者应考虑脑膜脑炎、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑及蛛网膜下腔出血、高血压性脑病、偏头痛、低颅压综合征等。又如对肢体瘫痪，也应了解是否伴有发热、疼痛、麻木、抽搐和意识丧失等。最后还应指出，对采集病史的可靠性必须慎重衡量。在问诊中，有时由于医生提问用语的暗示性，或陪伴者的代述代答，可使一些不存在的症状被肯定，有的患者因病重不适，或因意识或智力障碍而随口回答，也有的患者对某些病情不愿如实作答（如癔症患者常否认精神因素）：有时病史系因陪伴人员代述，可能夹杂有一定的猜测或主观成分，个别情况更有伪造病史者。凡此种种，都应在问诊时或查体后，根据可疑或矛盾之处，进行区别对待，以免延误抢救时机。关于病史的记录，应在充分掌握病史和进行查体后，对疾病的诊断和鉴别诊断已有一定的考虑或甚至已较明确之后，立即加以整理，并系统而有重点、简明而精确地加以记录。内容及词句表达要简练和重点突出。一方面不能将与诊断无关的患者的烦琐赘述原样地加以记录，另一方面对与诊断及鉴别诊断有关的阴性资料也应加以记载。总之，衡量一份病史是否合格的标准是：在病史完成后能对病变的部位及其可能的性质有初步的了解或近似的诊断。(陈志林)第二节神经系统检查神经系统检查对定位诊断至关重要，有时病人难以做到很好合作时，则需反复检查才能确定哪些是属于有意义的恒定体征，哪些是可疑或不恒定的体征，并应结合症状和体征出现的时间顺序，来推测直接病灶症状、邻接病灶症状和远隔病灶症状。检查工具必须齐备，检查时要依次进行，不可疏漏。受心理因素影响的病人，对症状和体征要客观鉴别和认证。一、高级神经活动(一)意识1观察意识障碍过程的重要意义检查意识主要判定神志是否清醒、昏迷程度和昏迷演变过程。至于有否一过性失神、精神异常、痴呆以及因食物中毒和代谢障碍等引起的精神意识障碍虽不像内科、神经内科及精神科要求那么严格和系统，但也应予以足够的重视。判定有无昏迷和昏迷程度比较容易，但适时地第一章神经外科病史采集和查体3正确判定昏迷动态演变过程相对困难，神经外科除了原发性脑干损伤、原发性视丘下部损伤和重度弥漫性轴索损伤可以表现为立即深度昏迷外，其余情况下发生的昏迷，不论缓慢与迅速，都有一个中间清醒期或一个由轻到重的过程，这对正确诊断、及时治疗和判定预后都至关重要，这个演变过程即使在监护病房也常有疏漏，因此在监护设备齐全的条件下，仍旧不可忽视医师，特别是护士的床前观察的基本功，否则将延误诊治时间。2.意识清醒的标准对意识清醒历来有许多学者进行论证，对此都有过扼要的定义，内容尽管相似，但并非完全一致，有的学者既强调意识又强调精神活动，从神经外科角度认为正常幼儿和痴呆病人尽管不能进行简单的数学运算也不能认为有意识障碍，因此我们仍应将病人对熟悉的人物、时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。3.意识障碍的病理生理基础有关意识活动的生理，脑的各部位在意识活动中的作用以及脑有否特定的意识活动中枢等诸多问题，是许多学者对它进行大量研究而未能完全认识的一个重要课题，近代的研究对此有了明显的突破性进展，由于Moruzzi提出了上行网状激活系统有激活大脑皮质的兴奋作用，Gellhor又发现丘脑一些非特异性核团与脑干网状结构相互作用共同激活大脑皮质系统，此后，Hitercher基于上述理论提出了意识假说，即：“大脑皮质功能活动的综合是意识内容的源泉，而脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统是意识活动的开关”。在生理状态下大脑皮质的觉醒不能无限制地被激活，它必须保持兴奋和抑制的互相协调的基本规律，因此，Magm和Demeircu又证实了脑干还存在着上行网状抑制系统。综观现今的研究资料，认为大脑皮质的兴奋和抑制是活动的基本规律，当大脑皮质处于觉醒状态时对刺激才能发生相应的反应，如果处于抑制状态则对刺激不起反应，维持大脑皮质的正常觉醒需要非特异性上行投射系统，后者包括脑干网状结构、丘脑非特异性核团、丘脑下后部区和中脑中央灰质，它们共同形成了紧张性激活驱动结构，借以维持网状结构系统循环不已的兴奋状态。4.意识障碍的分类在临床上认为意识障碍是一严重症状并无异议，但因引起意识障碍的原因不同和昏迷程度不同，表现形式并非完全一致，因此各种分类都因不尽完美而未为学者全面认同，综合各种分类大体可分为早年分类和近代的分类。MayoCliic的分类可谓为早年分类的代表，他们把意识障碍分为五个阶段，即：深昏迷、半昏迷、轻昏迷、嗜睡、神志错乱。与MayoCliic相近似分类还有许多，多数标准大同小异，这些分类的共同缺点是人为地机械分段。意识障碍的加深是一个连续演变过程，为了临床应用方便不得不人为地分成几个阶段，而每个阶段本身也有由轻到重的广泛变化幅度，因而把这一演变过程的形形色色的表现截然分清不是轻而易举的，甚至对描述用语临床学家认识并非完全统一。当今科学技术受国界限制的程度愈来愈小，为了便于国际学术交流，学者们主张多采纳或建立一些国际通用的一些标准。因此，在评定昏迷程度方面，GCS被国际上广泛应用。GlagowComaScale是由英国Glagow大学神经外科专家Teadale和Jeet在l974年提出，Jeet1977年又作了小的改动。根据病人睁眼、语言和肢体活动情况制定了昏迷评分指数，积分定为15一3分。15分为正常，14~12分为轻度昏迷，11~9分为中度昏迷，8~3分为重度昏迷。5~4分预后极为危险，生死难卜；3分者罕有生存，即使幸存，也多数为长期植物生存。GCS在国际通用后，有的学者指出它的不足。例如不能全面反映病人生命体征和瞳孔改变；不能反映脑干受损的平面；不能反映有否抽搐发作。病人如有截瘫、偏瘫和四肢瘫也影响GCS的判定。有的国际学者也提出了一些其他评定昏迷程度的方法，尽管如上所述，但三十来年GCS仍被国际广泛应用，主要原因是GCS简单易行，而且能反映昏迷程度这个重要核心问题。目前有的学者主张在GCS基础上再辅以能反映瞳孔改变、抽搐发作和脑干损害平面的情况，这样就较4神经外科常见病诊治进展为理想。具体标准请见表1-1、表1-2。1-1Glagowcomacale(Jeett等，l977)指令内容反应情况积分睁眼白动睁眼4公呼叫能睁眼3疼痛刺激睁眼不能睁眼语言回答回答切题5回答不切题回答错误3只能发音2不能发音1按指示运动6对疼痛能定位5运动反应对疼痛能逃避4M刺激后四肢屈曲3刺激后四肢强直2对刺激无反应1注：15分为正常，14~12分为轻度昏迷，11~9分为中度昏迷，83分为重度昏迷。表1-2Glagow-Pitturgh昏迷评分表I睁眼动作3.两侧反应不同3分1.自动睁眼4分4.大小不等2分2.言语呼唤后睁眼反应3分5.无反应1分3.疼痛刺激后睁眼反应2分V脑干反射4.对疼痛刺激无睁眼反应1分1.全部存在5分Ⅱ言语反应2睫毛反射消失4分1.有定向力5分3.角膜反射消失3分2.对话混乱4分4.眼脑及眼前庭反射消失2分3.不适当的用语3分5.上述反射均消失1分4.不能理解语言2分Ⅵ抽搐5.无言语反应1分1.无抽搐5分Ⅲ运动反应2.局限性抽搐4分1.能按吩附做肢体活动6分3.阵发性大发作3分2.肢体对疼痛有局限反应5分4.连续大发作2分3.肢体有屈曲逃避反应4分5.松弛状1分4.肢体异常屈曲3分W自发性呼吸5.肢体直伸2分1.正常5分6.肢体无反应1分2.周期性4分N瞳孔光反应3.中枢过度换气3分1.正常5分4.不规则/低呼吸2分2.迟钝4分5.无1分注：1一Ⅷ七大项的总分为35分，最坏为7分，最好为35分。第一章神经外科病史采集和查体5当然科学分类不可能一劳永逸，随着科学不断进展和人们对昏迷认识的深化，会有更为适用的新分类产生。5.神经学科临床常见的几种特殊意识障碍(1)去大脑皮层综合征：此综合征于1940年Kretchier首先报道，多由于大脑皮层严重缺氧所致，外伤和脑血管病等引起广泛性皮层损害而形成，表现为语言、运动和意识丧失，而保留无意识的皮质下机能，如瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动等，对痛刺激有逃避反射，脑电呈广泛重度改变，表现脑波呈静息电位改变，此综合征也有称为“失外套综合征”，经过一段时间，如大脑皮层功能有程度不同的恢复，可遗留不同程度的痴呆。(2)运动不能缄默症：于1941年Cair首先提出，多由于血管病、肿瘤或炎症引起特定部位的损伤而形成，如损伤位于额叶前方和边缘系统称为I型运动不能缄默(AMSI):如损伤部位在间脑和中脑网状结构处，称为Ⅱ型运动不能缄默(AMSⅡ)。临床表现为缄默、无自发语言、四肢运动不能、对痛刺激有反应、患者能睁眼、眼球固定或有追物动作，但面无表情、食物人口能吞咽而无咀嚼、大小便失禁、睡眠与觉醒节律存在、多数在睡眠期间给予刺激可觉醒AMSI型和AMSⅡ型的区别在于I型可伴有抽搐发作而Ⅱ型者可有瞳孔改变、眼球运动障碍等中枢症状，脑电图为广泛性的6波和0波，严重病者SEP有改变。(3)闭锁综合征：l966年由Plum和Poer等首先提出，主要由桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损而引起，中脑双侧大脑脚外2/3梗塞也可引起，主要病因为血管梗塞，亦可见于脱髓鞘疾病、肿瘤或炎症等，表现为神志虽然尚存，但由于发音肌肉瘫痪不能说话，头面、咽喉不能运动而完全瘫痪，因此病人不能说话，无表情，吞咽反射消失，对他人询问有的可微微点头或有的可用眼睑运动或残存之眼球垂直运动等做出是与否的回答。脑电多数报告为正常或轻度慢波，严格说起来此征不等于意识障碍，而是意识表达障碍。(4)持续性植物状态：此症1972年由Jeett等人提出，指的是头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮质综合征症状，并持续3个月以上不见好转者：不包括像脑肿瘤等疾病在病程发展中出现短时的植物生存状态。这类病人只是自律神经功能正常，而有意识的运动、感觉和精神活动丧失，只是躯体生存而无智能和社会生活表达，所以称为植物生存。这些病人对家庭和社会都是极难处理的问题。因社会和家庭伦理道德不同，人们采取的态度也不相同，因此，与其说“植物状态”一词作为“医学”用语，倒不如说“医学社会”用语。有人认为“植物状态”一词是含混不清的，从病理生理过程而论即可为去大脑皮层综合征，但从这样症状描述来看也是包括了原发性脑干损伤和“运动不能性缄默”，因此认为把“植物状态”作为意识描述是不适当的。(二)语言语言是人类所特有的极为复杂的高级神经活动，它是人类在漫长的进化过程中，随着手的功能发展及群体劳动和群体交往的需要逐步形成的。脑进化是劳动与语言互相促进不断发展。经过世世代代遗传，在大脑的特定部位产生的语言活动中枢。l.语言解剖及生理基础从l9世纪开始，学者对语言开展了深入研究，开始Gall和Boillad认为语言有特定的孤立中枢，其后Broca和Wemicke根据病理观察和联系人脑的解剖生理功能认为大脑既有语言表达区(Broca区)，又有语言感觉区(Wericke区)，而且这些结构互相联系才能表现出完整的语言功能；而Marie认为语言中枢区域更为广泛，包括了Broca区、Wericke区、Exer氏区、缘上回、角回的皮质与皮质下，形成的四边形语言功能区。Jacko,Goldteri和Head等人却激烈地反对孤立认定的语言中枢，他6神经外科常见病诊治进展们认为完整语言过程有感受语言、理解分析语言和语言表达三个组成部分，几乎整个大脑皮质与皮质下结构都参与活动，因此孤立地认定语言中枢是片面的。笔者认为对事物认识的开始阶段总是有局限性的，随着认识过程加深就会更符合客观实际，语言活动和其他神经活动基本规律一样，必然要有感受传入部分分析理解综合部分和传出效应部分。目前对语言的认识还在不断深化中，但临床与实践毕竞不能否认脑的某一区域改变而出现特定形式的语言障碍的事实。2.失语的分类尽管对失语分类有不少分歧，但l884年Wericke和Cichtheim提出的古典分类经过一个世纪，仍被多数人所沿用，这可能是由于作者分类是根据神经活动规律提出的，因此比较符合客观实际的结果。(1)运动性失语：优势半球额下回后方(44区)及其上方部位受损时病人对他人语言能够理解，但部分或完全不能用语言表达，但阅读时能理解词意，合并有书写障碍。(2)感觉性失语：受损部位为优势半球的颞上回的中后方，听力虽然存在，但不能理解语言的意义，自身也能发音，但发出的词汇杂乱无章，使人不能理解，无语言表达功能，因此有人称为“杂乱性失语”，阅读和书写的功能都有障碍(3)传导性失语：Broca区和Wericke区中枢虽然正常，但联系两区之间的缘上回深部弓状纤维受损，自发语言障碍比感觉性失语为轻，能作一般性对话，甚至可阅读小说，主要特征是语言复诵不能，当说复杂性语言时表现错乱，并出现气喘式的断续语言，书写有障碍。(4)皮质连接障碍性运动失语：受损部位在Broc区的前方或上方联合纤维受损时出现，表现有语言起动困难，无自发性主动问话，有时有伊伊啊啊的自发呻吟样声音，当你与其对话时，可进行一般对话，能流利地复诵，阅读时能有音读和目读，但书写常错误。(5)皮质连接障碍性感觉失语：角回区受损引起的失语，表现与前者相反，语言和复诵虽然流畅，但对语言判定困难，对复杂语言不能理解，对物体命名不理解，音读和目读都障碍，书写也不正常。(6)皮质下性运动失语：随着CT和MRI的问世，对皮质性失语，认识更加准确。内囊、壳核和脑室旁白质的损害，可出现皮质下性失语。皮质下性运动失语为上述区域的前上方受损而引起，语言理解能力虽正常，但说话笨拙缓慢，常伴有对侧偏瘫。(7)皮质下感觉性失语：上述区域的后方受损而引起，语言虽然流畅，但对语言理解能力欠佳，并伴有对侧肢体感觉障碍。(8)命名性失语：受损部位位于优势半球颞下回后区。病人能理解他人语言，也可以对话，但对物体命名有困难，医生拿出笔、水杯和电筒令其命名，病人不直接回答，而是迂曲说是写字、喝水和照亮用的，当检查者提出上述物体名称，病人马上能复诵出来，但瞬间又重新忘掉。(9)观念性失语：由顶枕颞区脑叶交界处损害而引起，对视觉、听觉语言信息不能整合而表现语义能力丧失，对复杂语句的意义理解障碍，辨不出来父亲的兄弟和兄弟的父亲都是谁，让他拿笔去触电筒他无从下手，不知道“苹果被孩子吃了”的被动语态的含义。(10)失读症和失写症：纯粹失读症发生于角回受损者，角回是视觉和听觉信号联系整合区，学生学习朗读时对一个字的视象和音象建立联系，则认识字的意义。角回破坏者把一生学习的文字统统忘记了。失写症是优势额中回后部的Exer氏区受损的结果，此区是头、眼和手运动投射区，是书写过程中手脑配合的复杂运动行为中枢，此区损害则不能书写，或写字极其杂乱无章。上述分类看来比较系统和规范，但疾病的发生和脑的损害很不规律，因此临床检查有些容易区分，如运动性失语、感觉性失语和命名性失语等：有些则很难区分。···试读结束···...

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图书名称：《神经外科疾病手术及诊疗》【作者】刘立军主编【页数】320【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5189-6054-5【价格】148.00【分类】神经外科手术-神经外科学-诊疗【参考文献】刘立军主编.神经外科疾病手术及诊疗.北京：科学技术文献出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《神经外科疾病手术及诊疗》内容提要：本书首先详细介绍了神经外科基础知识，然后系统介绍了神经外科常见疾病的诊治，主要包括介入治疗方法及手术治疗方法等内容。本书资料新颖，重点突出，科学实用，反映了现代神经外科疾病的诊治新观点，可供神经外科及相关专业的医护人员参考使用。《神经外科疾病手术及诊疗》内容试读第一章病史采集与神经系统查体第一节病史采集疾病诊断的第一步是获取患病信息。病史的可靠性直接影响医师对疾病的判断，因此，采集病史应尽可能做到全面、准确。(一)采集方法病史采集始于患者如何就诊。观察患者进入诊室的方式，由此判断意识状态与运动系统是否健全，但被轮椅或担架床推进诊室并非都是不能行走者。聆听患者或亲属陈述是采集病史的关键，患者陈述尤为重要，能够提供思维、记忆与语言等信息，据此判断大脑的高级功能。此外，对不确切的表述，如“肢体活动不灵或不听使唤”可能涉及锥体系统损害的无力或小脑系统损害的运动协调不良，采用质询明确神经结构定位也是诊断不可或缺的环节。(二)采集内容1.主诉患者就诊的主要原因，多为首发症状，是现病史的高度概括，包括患病症状与时间，一般不超过20个汉字。2.现病史以主诉为中心展开的患病过程描述，包括主要症状出现时间、伴随症状、起病特点、发展过程；以及曾经就医的诊治情况。现病史描述按照症状出现顺序依次记录，这有助于医师判断原发病灶部位及可能累及的范围。伴随症状是与主要症状同时或随后出现的症状，是定位依据。例如，Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ脑神经受累均可出现复视，伴随脸下垂和瞳孔变化提示动眼神经受累；是否伴随肢体无力（锥体束损害）、视力改变（视神经)或面部感觉异常（三叉神经）是动眼神经损害进一步定位在脑干或颅内眶尖、眶上裂病变的依据。伴随症状还能提供病变范围，如头痛患者在复视后出现二便障碍，提示病变从脑部波及脊髓。起病特征和进展过程为定性诊断提供线索。血管疾病起病急，进展快；变性病与肿瘤起病隐匿，渐进发展，前者病程长于后者；炎性疾病介于血管病与肿瘤之间；反复发作和散在多发病灶提示脱髓鞘类疾病，如多发性硬化症。3.既往史记录过去所患疾病（具体日期与诊治经过），为防遗漏，通常采用系统回顾。重点询问与本病相关疾病会有事半功倍的效果。例如，脑血管病更应注意以往血压、血脂和血糖等情况；癫痫发作患者，不应遗漏既往脑外伤、一氧化碳中毒等信息。4.个人史记录出生地点、居住地域（包括长期居住地与近期所到地区）、生活方式（包括烟酒嗜好详情)、生活习惯（左利或右利）、职业（工作环境与毒物接触史），甚至性格特点等。对于儿童患者，还应记录出生窒息与产伤，以及发育、成长过程。5.婚育史与月经史记录结婚年龄与生育情况。女性患者还应详细记录月经(metruatio)与孕育情况，包括月经的初潮年龄、末次月经日期、月经周期与规律性，以及出血量等；有性生活史者应详细记录妊娠与分娩时间与次数，以及有无流产等。6.家族史记录家族成员的患病情况。与家族关系密切的神经系统疾病分为两类，一类是具有家·1·■神经外科疾病手术及诊疗族遗传特征的遗传性疾病，如肌营养不良症；另一类是具有家族患病特征的非遗传性疾病，如偏头痛。因此，不应忽视家族成员相关疾病的询问与记录。(刘立军)第二节神经系统查体神经科患者的查体包括全身各系统的常规检查和针对神经系统的专科检查，后者是针对脑与脊髓等神经结构的专项检查，主要包括十二对脑神经、感觉系统和运动系统等。开始神经专项检查前，应对患者一般状况进行评估，包括意识状态、发育、营养状况与头颅、脊柱检查。一、脑神经检查十二对脑神经(craialerve)是神经科医师必须掌握的临床基本功。为防止遗漏，检查顺序依脑神经排列，便于记忆将其编为顺口溜：“一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走和副舌下全”。(一)嗅神经嗅神经(olfactoryerve)是第I对脑神经，属辨认气味的感觉神经。检查时患者闭目、堵住一侧鼻孔，将柔和气味物品（香皂或食醋）放在一侧鼻下分辨气味，逐侧检查。因鼻腔黏膜尚有三叉神经分布，应避免用氨水或葱等挥发物刺激三叉神经。嗅神经病变因损毁或刺激性质不同表现为嗅觉减退或幻嗅。单侧病变意义更大，见于颅底骨折、额叶肿瘤、炎症或痫性放电。(二)视神经视神经(oticerve)是第Ⅱ对脑神经，属感觉神经，与嗅神经是两条不经过脑干直接与大脑皮质联系的神经。视神经检查包括视力、视野和眼底。1.视神经检查(1)视敏度：在一定距离内阅读标准视力表或报纸记录视敏度，严重视力损害可用眼前数指或有无光感记录。(2)视野：分为周边视野和中心视野。周边视野指固定视点30°范围外的视野。临床检查多采用手指晃动法。检查者与患者面对面，患者用手遮挡一侧眼球，被检眼球向前平视盯住固定视点，检查者从患者被检眼球外侧向中心方向移动晃动的手指至患者能够发现为止，记录每侧眼球的可视范围（图11)。正常人周边视野范围，额55°、鼻60°、颧70°、颗90°，眼周器官可影响视野范围。中心视野是指固定视点30°范围内的视野，需用专业平面视野计检测。中心视野内有一生理盲点，正常人不易察觉，系视盘内无视细胞分布造成的生理盲区，位于注视点外侧约15°，呈竖椭圆形，平均垂直径约7°~10°，横径约5°~7°。视盘水肿时生理盲区扩大，是发现视盘水肿的方法之一。(3)眼底：检查使用专业检眼镜（眼底镜）在暗室内进行。神经科医师经瞳孔窥视眼底的重点是视盘与血管。正常人的视盘边缘清晰，呈橘黄色，中央颜色略淡为生理凹陷，自视盘向外发出的血管源自视网膜中央动脉，系颈内动脉系统的眼动脉分支，分为颗上、下动脉和鼻上、下动脉。动脉与静脉并行排列，动脉细而色淡，静脉粗而色暗，动脉与静脉管径比为2：3（图1-2）。视盘异常形式：视盘水肿，早期表现为视盘充血、颜色发红，静脉充盈或明显增粗（动、静脉比例异常），随后静脉搏动消失；晚期视盘边界模糊，生理凹陷消失。调节检眼镜分别观察血管在视盘及视网膜位置的清晰度之差可获得视盘突起的高度，通常三个折光度相当于1mm高度。视神经萎缩：视盘颜色变淡，边界清晰为原发性，边界模糊为继发性。此外，眼底血管在动脉硬化时动脉变细或视盘水肿时静脉增粗均可导致动、静脉管径比值异常，甚至因血管破裂出现火焰状出血。2.视神经病变主要表现为视物模糊，视力减退、视野缺损和眼底异常。视通路不同部位病变的视野缺损（图1-3）。·2·■第一章病史采集与神经系统查体检查者检查者图1-1视野检查方法颞上动、静脉视乳头黄斑上动、静脉、鼻上动脉黄斑鼻下动、静脉颞下动、静脉黄斑下动、静脉图1-2正常眼底（右侧)LFRF视神经1,2视束视交4.56外侧膝状体视放射→枕叶图1-3视通路病变部位与视野缺损1.视神经（黄斑纤维)；2.视神经（完全）；3.视交叉；4.视束；5.外侧膝状体；6.视放射（下部）；7.视放射（上部）；8.枕叶视觉皮质·3·■神经外科疾病手术及诊疗(三)动眼神经、滑车神经、展神经眼球运动是由多对脑神经共同协调完成，均属运动神经，统称为眼动神经，临床检查常同时进行包括第Ⅲ对动眼神经的(oculomotor)神经、第V对滑车神经的(trochlear）神经和第I对展神经(a-duceerve)o1.眼动神经（Ⅲ，Ⅳ，M)检查包括瞳孔、脸裂、眼球运动、复视等。(1)瞳孔：观察形状、大小，以及光照射或双眼球内聚时的变化，两侧对比。正常成人两侧瞳孔呈等大圆形，室内光线下直径约3~4mm,两侧直径差小于1mm。瞳孔缩小(mioi)是指直径小于2mm。瞳孔散大(mydriai)是指直径大于5mm。检查瞳孔反射：对光反射，检查者用手电筒从侧面照射患者的一侧瞳孔，分别观察照射侧和对侧的瞳孔变化。照射侧瞳孔迅速缩小称为直接对光反射，对侧瞳孔缩小称为间接对光反射。检查时应避免手电筒放在患者眼前导致注视近物引发调节反射的瞳孔缩小；调节反射：检查时让患者注视医师的手指，并从远方(30m外)逐渐移至患者眼前，观察患者瞳孔变化。注视逐渐近移物体时瞳孔随之缩小为调节反射。(2)眼脸与眼球：观察患者平视时两侧眼睑位置是否一致，睑裂大小是否对称，眼球有无突出或内陷。测试眼球按“米”字分布的各方向运动是否充分，两侧眼球运动是否协调，注意眼球运动时有无复视或眼球震颤。(3)辐辏反应：检查者伸出示指并由远处逐渐向患者眼前移动，观察患者随远物逐渐近移时双眼球是否内收汇聚，该现象称为辐辏反应。不能追视检查者手指移动时，可让患者自己移动手指代替。(4)眼球震颤(ytagmu):眼球不自主的往返运动称为眼球震颤，与前庭神经受累有关。让患者注视某方向时，观察是否出现水平或垂直，或略带旋转的眼球震颤。2.眼动神经病变第Ⅲ、Ⅳ、M脑神经损伤均可导致复视，但各神经的复视位置不同。第Ⅲ对脑神经损伤时，患侧眼球固定在外展位，复视出现在上、下与内收运动时，并伴患侧上脸下垂、瞳孔散大、直接对光反射消失。第V对脑神经损害时下视出现复视（下楼明显）。第Ⅵ对脑神经损伤后患侧眼球处在内收位，眼球外展时出现复视。(四)三叉神经三叉神经(trigemialerve)是第V对脑神经，司面部感觉、并支配咀嚼肌运动，属混合神经。三叉神经运动核受双侧皮质延髓束支配，单侧核上损害时三叉神经支配的咀嚼肌不发生瘫痪，双侧核上病变时下颌反射亢进。1.三叉神经检查包括感觉、运动及反射三部分。(1)感觉检查：三叉神经的感觉分支以眼角和口角为界，分别支配额(V,)、颊(V2)、颌(V,)的面部浅感觉。检查时选用钝针、棉絮丝或盛有冷水(3℃)或热水(50℃)的试管，分别测试面部三支区域的痛觉、轻触觉和温度觉。检查中应先两侧对比，随后从外侧缘（耳前）逐渐向中心（鼻）方向测试，鉴别核性或神经干性损伤。(2)运动检查：观察患者张口时下颌有无偏斜；检查者将双手放在患者颗部或腮部，比较咀嚼动作时两侧颞肌或咬肌的收缩力，也可让患者单侧咬住压舌板后试着拔出来检查咬肌。(3)反射检查：三叉神经参与的反射有：①角膜反射，患者注视侧上方、充分暴露角膜，检查者用棉絮丝从一侧轻触角膜边缘（避免直对瞳孔的碰触动作引发瞬目反应），观察两侧眨眼速度；②下颌反射，患者口唇微张，检查者将左手拇指置于患者下颏、并叩击左手拇指；或用压舌板盖在患者下齿上，并从上向下叩击压舌板，观察下颌上提动作。2.三叉神经病变因受累结构和病变性质而表现不同。感觉神经的刺激病变表现为患侧面部的疼痛，损毁病变表现为感觉减退；感觉异常区在神经干损害时按分支分布，核性损害时呈洋葱皮样分布。运动神经受累时，单侧病变的患侧咀嚼无力，张口下颌偏向患侧，患侧角膜反射减弱或消失；双侧病变时下颌反射亢进。(五)面神经面神经(facialerve)是第Ⅻ对脑神经，属于运动和感觉的混合神经。躯体运动纤维支配面部各表·4…■第一章病史采集与神经亲镜查体情肌；内脏运动纤维支配泪腺、颌下腺和舌下腺分泌；内脏感觉纤维司舌前2/3味觉。1.面神经检查重点在于面部表情肌运动与味觉。(1)表情肌运动：让患者扬眉、闭目、龇牙、鼓腮或吹哨等，观察两侧运动是否对称。持续用力挤眼后患侧睫毛最先暴露称为“睫毛征”，是发现轻度眼肌瘫痪的方法。(2)味觉检查：患者将舌伸出口外，检查者将沾有糖水或盐水的棉棒涂在舌体一侧，让患者在纸上标出感受的味道。避免标出感受前舌回缩（引发吞咽动作经舌咽神经支配舌后1/3味觉）混淆检查。2.面神经病变损毁与刺激的表现不同，前者引起面肌瘫痪，后者出现面肌抽搐或痉挛。损毁部位决定了面肌瘫痪类型，病灶对侧下半部面肌瘫痪是面神经核上损伤，属于中枢型面瘫；病灶同侧全部面肌瘫痪是面神经核或其神经干损伤，属于周围型面瘫。(六)前庭蜗神经前庭蜗神经(vetiulocochlearerve)是第Ⅷ对脑神经，神经干由感受听刺激的蜗神经和控制平衡的前庭神经共同组成。检查包括听力与前庭功能两部分。1.听力检查采用纯音、语音或音叉检测蜗神经。电测听是用纯音测定听力的定量方法。语音检查时患者背对检查者保持一定距离，堵住一侧耳孔，检查者耳语后患者重复。音叉检查方法：①Rie试验（骨气导比较），将振动音叉柄放在患者一侧乳突至不能听到声音后，再置于该侧耳前分辨声音。正常人气导大于骨导(Rie试验阳性)，传导性耳聋时骨导大于气导(Rie试验阴性)；②Weer试验（两侧骨导比较），将振动音叉柄置于患者前额或头顶中央，令其分辨声音位置（感音性耳聋声音偏向健侧)；③Schwaach试验（骨导敏感比较），将振动音叉柄分别置于患者和检查者的乳突，比较两者骨导持续时间（检查者须听力正常）。2.前庭神经检查包括测试平衡和观察眼球震颤。运动偏离试验：患者将示指放在检查者示指上，随后闭目、抬高上臂后再往返点击检查者示指（图1-4A)。罗姆伯格(Romerg)试验（又称闭目难立正试验)：患者两脚并拢、双臂向前平举，随后闭目保持该姿势。闭目后身体摇摆，不能维持平衡为罗姆伯格征阳性（图1-4B)。眼球震颤与前庭神经密不可分（检查详见动眼神经），头位性眩晕者应进行位置性眼球震颤诱发试验，患者仰卧，检查者双手托住患者悬空的头部分别向两侧旋转，至少持续观察30秒；随后让患者坐起，观察患者坐位和两侧转头时有无眼球震颤（图1-5）。此外，旋转和变温（冷热水）试验也是前庭神经检查方法。3.前庭蜗神经病变临床表现取决于受累纤维成分。耳鸣与听力减退是蜗神经受累；眩晕（视物旋转或自身颠簸感)与眼球震颤提示前庭神经病变。A图1-4平衡试验A.运动偏离试验；B.Romerg试验·5■神经外科疾病手术及诊疗图1-5位置性眼震诱发方法(七)舌咽神经和迷走神经舌咽神经(glooharygealerve)和迷走神经(vaguerve)是第X、X对脑神经，含运动与感觉纤维，属混合神经，主要分布于咽、腭部黏膜，司一般感觉，支配咽喉、软腭肌运动。舌咽神经尚有内脏感觉支，司舌后1/3味觉。迷走神经是脑内行程最长、分布最广的脑神经。1.舌咽神经与迷走神经检查两者同时进行：①检查软腭、咽喉肌运动时让患者发“啊”音，注意两侧软腭上举是否对称，腭垂（悬雍垂）是否居中，有无声音嘶哑与饮水呛咳；②检查舌后1/3味觉（同面神经的味觉检查）；③反射检查时刺激咽后部出现呕吐样反应统称为张口反射(gagreflex),包括软腭反射（刺激软腭弓）和咽反射（刺激咽后壁）。迷走神经参与的反射还有眼心反射和动脉实反射（见自主神经系统检查）等。2.舌咽与迷走神经病变表现为吞咽与构音障碍。单侧病损患侧软腭上举困难，腭垂偏向健侧；双侧受累腭垂居中，但不能发“哥科喝”等腭音。第Ⅸ对脑神经损害时患侧舌后1/3味觉及咽腭部一般感觉减退或消失；第X对脑神经损害时饮水呛咳，声音嘶哑。(八)副神经副神经的(cceory)神经是第Ⅺ对脑神经，属运动神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌收缩，共同完成转颈、耸肩等动作。1.副神经检查斜方肌检查时，患者耸肩，检查者双手用力下压患者双肩，比较两侧力度。胸锁乳突肌检查时，检查者将手掌置于患者一侧下颏，令其向该侧用力转头抵抗（单侧）或用手抵住患者额头，令其用力低头屈颈（双侧）。2.副神经病变单侧损伤时患侧肩下垂、耸肩无力，不能向健侧转头；双侧损伤时，转颈不能，颈项下垂，头前后下垂方向取决于胸锁乳突肌或斜方肌的损害程度。(九)舌下神经舌下神经(hyogloalerve)是第Ⅻ对脑神经，属运动神经，支配舌肌运动。1.设下神经检查观察舌静止时在口内的位置，有无舌肌萎缩、肌束震颤和异常运动：注意伸舌时舌尖运动方向是否居中。判断有无舌轻瘫时，让患者用舌尖抵住一侧颊部与检查者的手指对抗（单侧舌肌瘫痪时伸舌偏向患侧，向健侧抵抗运动力弱)。2.舌下神经病变单侧病变时舌在口内向健侧卷曲或偏斜，伸舌偏向患侧；双侧病变时舌体不能伸出。核上损害不伴舌肌萎缩，患侧舌体轻度隆起、略显肥大；核下损害时舌肌萎缩，患侧舌体较小，镰状弯向患侧。二、感觉系统感觉系统(eorytem)是人体与外界联络的信使，根据感受性质分为一般感觉和特殊感觉；根。6···试读结束···...

2022-09-28 主编 科学技术文献出版社电子书 主编 科学技术文献出版社电子版

图书名称：《神经外科疾病临床诊疗》【作者】刘兆才编著【页数】204【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4224-6【价格】55.00【分类】神经外科学-诊疗【参考文献】刘兆才编著.神经外科疾病临床诊疗.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书目录：《神经外科疾病临床诊疗》内容提要：本书共分13章，包括颅内压增高和脑疝、颅脑损伤、脑血管疾病、颅脑和脊髓先天畸形、神经系统肿瘤、神经系统感染性疾病、脊髓疾病、脊髓空洞症、功能性疾病等内容。《神经外科疾病临床诊疗》内容试读虫都麻德橘代:木好的贝散休动州项明州冲海游水店面汁阳您《三第1章绪论何的应坐酒流的及地泰圆51利而第一节神经系统病理生理学基础内店中接窗一、脑水肿星你家京(一)病因脑水肿病因多样，主要起因于神经系统疾病者常见如下：1.颅脑损伤各种原发或继发性颅脑损伤均可引起脑水肿，尤以脑挫裂伤、颅内血肿压迫、弥漫性轴索损伤为常见。胸部挤压伤导致毛细血管通透性增加所致间接脑损伤也可发生脑水肿。2.颅内占位性病变肿瘤使其周围脑组织受压、静脉回流受阻与脑脊液循环及吸收障碍、肿瘤的生物毒性作用使血脑屏障受损或破坏等均可导致脑水肿。脑水肿多见于脑的恶性肿瘤和脑膜瘤。3.颅内炎症脑炎、脑膜炎、脑室炎等颅内弥漫性炎症及脑脓肿、炎性肉芽肿等局限性炎症的周围可见脑水肿。4.脑血管病脑梗死、脑栓塞使相应部位脑组织缺血，导致局限或广泛的脑水肿。脑出血灶周围、动静脉畸形、动脉瘤出血致血管痉挛也可见脑水肿。5.脑缺氧癫痫、胸部创伤、低血压、心脏停搏、一氧化碳中毒等使脑处于缺氧状态伴随脑水肿。6.外源性或内源性中毒铅中毒或其他原因引起的全身中毒常并发弥漫性脑水肿。7.脑代谢障碍全身或局限性的脑代谢障碍。8.放射性脑损害出现在放射线敏感或照射剂量过大的病人。T7吸小解(二)分类的目前国际上脑水肿分为四类：人数的士所内内的1.血管源性脑水肿血脑屏障受损、破坏，使毛细血管通透性增加，水渗出增多所致。eH的陕0的2.细胞性脑水肿即细胞毒性脑水肿，为致病因素使脑组织缺氧、神经细胞代谢障碍所致。态米清平3.渗透压性脑水肿为细胞内、外液及血液中电解质与渗透压改变引起的细胞内水肿。天火烟流视确安蓝，智用2·神经外科疾病临床诊疗4.脑积水性脑水肿即间质性脑水肿，常见于梗阻性脑积水。(三)发病机制1.血脑屏障功能障碍，血脑屏障包括血-脑、血一脑脊液和脑脊液-脑屏障。致病因素破坏血脑屏障导致功能障碍。二2.脑微循环障碍致病因素使脑血管痉挛，微循环功能障碍。3.脑细胞代谢障碍糖代谢障碍、ATP减少，使细胞内、外渗透压平衡破坏，细胞内酸中毒，细胞内水肿。宅主安品采会4.自由基脑损伤后自由基增加，细胞膜系统、血脑屏障破坏，致脑水肿。5.神经细胞钙超载缺钙使细胞膜钙通道异常开放，细胞内钙超载。因此影响酶、蛋白、脂质的代谢，快反应基因的表达和调控，血管痉挛。6.颅内静脉压增高使脑血流量减少组织缺氧、水肿。(四)病理所上因可件号只因州硬不同类型脑水肿形态学有一定差异。(五)临床表现与治疗前手：用和跟用之少流大好清游出学竹，正1.临床表现(1)脑损害症状：如癫痫、失语、意识障碍等。明数州竹占(2)颅内压增高症状：颅压高三主征。(3)其他：意识障碍、精神症状等。安列认形2。治疗改善脑缺氧、病因治疗、降颅压治疗、改善脑代谢等。金二、颅内压增高州外(一)病因和发病机制1.病因颅压高多见于颅内肿瘤、感染、脑血管病、寄生虫病、颅脑先天性疾病及良性颅压高等。2.发病机制脑体积增加如脑水肿；颅内血容量增多如呼吸道梗阻使二氧化碳蓄积、脑血管扩张；脑脊液量增多如脑脊液分泌过多或吸收障碍、梗阻性脑积水等；颅腔容积缩小如凹陷性骨折等。人71量份以地0到(二)病理生理1.颅内压指颅内容物对颅腔壁产生的压力。成人正常颅压为0.7~2.0kPa(7.14~20.40cmH20),儿童为0.5~1.0kPa(5.10~10.20cmH20)。成人颅压高于2kPa(20.40cmH20),儿童高于1.0kPa（11.20cmH20)即为颅内压增高。2.颅内压的调节颅内容物中脑组织、脑脊液和血液的体积与量此增彼减保持正常平衡状态。3.容积/压力关系与容积代偿颅压增高的临界点。临界点前颅内对容积的增加尚有代偿，超过临界点即失去代偿能力。好肃第1章绪论·34.脑脊液动力学变化与颅压调节机体以脑脊液分泌减少、吸收增多、脑脊液受挤压进入脊髓蛛网膜下隙进行颅内压调节。中5.脑血流与颅内压的关系及其调节作用脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。颅压高使脑血流减少时机体通过血管自动调节反应和全身血管加压反应(Cu:ig反应)调节脑血流。查体於亲运鲜盐二得(三)临床表现1.颅压高三主征为头痛、呕吐、视盘水肿（视力减退）。头痛晨起重，典型颅压高呕吐为喷射状。2.精神与意识障碍及其他症状头晕、复视、意识模糊、淡漠甚至昏迷。小儿常见前囟饱满、骨缝分离等。3.生命体征变化中、重度颅压高时可见血压高、呼吸及脉搏减慢即Cuhig综合征。(四)诊断与治疗1.诊断根据颅压高的症状和体征做出判断，注意病因诊断。颅内压监护可获得颅内压力的数据，慎做腰穿。东州号际的(2.治疗包括病因治疗、药物及脑室引流、分流术的使用。表。时三、脑疝风好所号像保于，一1￥时州世司民华水码听国（一）概述大脑镰和小脑幕将颅腔分为三个分腔，幕上与幕下经小脑幕切迹相交通，幕下与椎管经枕骨大孔相交通。某分腔内压力增高（局限性颅压高）或颅腔内压力增高（弥漫性颅压高)将挤压脑组织经交通孔道移行为脑疝。疝出组织挤压中脑（小脑幕切迹疝）或延髓（枕骨大孔疝）导致严重的继发性脑干损伤，并使同部位血管、神经受损，从而危及生命。(二)分型临床常见者为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝和大脑镰下疝。中，(三)小脑幕切迹和枕骨大孔的解剖熟知小脑幕切迹和枕骨大孔区的解剖结构及神经、血管比邻，将有助于理解脑疝的症状及其损伤的后果。时平店氏(四)三种类型脑疝的病理生理解1.小脑幕切迹疝包括动眼神经损害；脑干的变形、移位、缺血、水肿和出血；脑脊液循环障碍和枕叶梗死等。赠购南能解口法使,前的兴裤风学2.枕骨大孔疝包括延髓受压使生命中枢衰竭、梗阻性脑积水等。心窗3.大脑镰下疝因相应部位的动、静脉受压导致肢体瘫痪、脑水肿和顿内压增高，常与小脑幕切迹疝并发。出面贵个面阁年香·4·神经外科疾病临床诊疗海（五）三种类型脑疝的临床表现和治疗原则1.临床表现根据脑疝类型及其受损的神经、血管结构不难作出判断。上2.治疗原则包括降颅压治疗（药物和脑室引流等）和病因治疗等。第二节神经系统检查喜用的的班运风得一、成人神经系统查体大的(一)高级神经活动房1.意识熟知意识障碍的分类和GCS评分。高片92.语言熟知运动性失语、感觉性失语、传导性失语、命名性失语、观念性失语失读症、失写症、各种失用症的概念及损伤定位。3.精神熟悉额叶、题叶及边缘系统、胼胝体受损后产生精神障碍的不同特点。(二)颅神经检查1.嗅神经引起嗅觉障碍的常见疾病。拿中2.视神经掌握视神经损伤的表现；结合视路的解剖分析视野受侵的范围；掌握引起视盘水肿的原因、原发性视神经萎缩和继发性视神经萎缩的鉴别、Forter-Keedy综合征的眼底表现。3.动眼神经动眼神经受损时，患侧瞳孔散大，直接和间接反射都消失，同时合并相应眼肌麻痹。最常见的是小脑幕切迹疝。掌握动眼神经受损与视神经受损、Homr综合征的鉴别。代4.三叉神经身评国(1)感觉检查：颜面皮肤、鼻黏膜和舌的感觉（味觉除外）都由三叉神经感觉支配，核性感觉障碍时可有感觉分离。(2)运动检查：中枢性损害瘫痪表现不明显；外周性损害则有明显的肌萎缩，开口时下颌偏向患侧，下颌不能主动向健侧侧移。(3)反射检查：眼神经构成角膜反射的传入神经。下颌反射的传人传出神经都是三叉神经，中枢性损害此反射亢进，末梢损害则引不出。(4)神经营养检查：中枢性损害一般不引起神经营养障碍，末梢损害则发生营养性角膜溃疡，口腔和鼻腔黏膜也干燥和萎缩。神经系统最易见到的三叉神经损害，原发者有三叉神经纤维瘤，继发者有CPA肿瘤、海绵窦内或鞍旁肿瘤、颈内动脉海绵窦段动脉瘤等。5.面神经面神经是以运动为主体的混合神经，其中包含副交感神经和感觉神经成分，合称为中间神经。掌握周围性面瘫和中枢性面瘫的鉴别。用第1章绪论·5·6.听神经代肉张时盘阁阳限(1)听觉检查：通过Rie试验和Weer。试验确定是感音性耳聋或是传导性耳聋，抑或二者兼有的混合性耳聋。无论感音性或传导性耳聋都可合并耳鸣。则(2)平衡觉检查：通过步态、闭目站立姿势调节可了解平衡机能，眼震的出现也常常是平衡障碍的一种表现。神经外科以CPA肿瘤和岩骨骨折时较易引起前庭神经障碍。应与小脑和颞叶受损时出现的眩晕加以区别。小脑肿瘤的眩晕和眼震，如发生在小脑半球，病侧肢体肌力减弱，上下肢共济失调，如发生在蚓部，表现为躯干性共济失调但不伴有听力受损。颗叶肿瘤有时也有自身或周围物体摇晃不稳的感觉，常为发作性，不合并听力受损。7.舌咽神经、迷走神经舌咽神经除了支配舌后1/3味觉和腮腺分泌外，还和迷走神经共同支配咽部感觉和咽部肌肉。单独舌咽神经受损只是舌后1/3味觉和腮腺分泌明显障碍，如迷走神经也同时受损，则咽部软腭和喉部感觉和肌肉都出现明显障碍，病人声音嘶哑，吞咽障碍，咽反射消失，发“啊”的声音时软腭和悬雍垂偏向健侧。山迷走神经是颅神经中最长的，受损时心律和胃肠功能都有改变。京神经外科能引起Ⅸ、X颅神经受损多为颈静脉孔区骨折和肿瘤。通合(8.副神经与Ⅸ、X颅神经一同经颈静脉孔出颅，支配胸锁乳突肌和斜方肌。副神经受到病变刺激时可以出现痉挛性斜颈，如周围性瘫痪则头不能转向健侧，患侧耸肩无力，斜方肌萎缩致肩外形改变并肩下垂。9.舌下神经由舌下神经管出颅，支配舌肌运动。舌下神经中枢性损害表现不明显，而周围性损害时患侧舌肌萎缩，并有纤颤，伸舌偏向患侧，缩舌偏向健侧，有时说话笨拙。颅底骨折及舌下神经孔、下斜坡肿瘤和颅内动脉瘤可引起舌下神经受损。(三)运动检查1代平为包括肌力、肌张力、肌营养、不自主运动、共济运动和步态等项检查。1.脊髓前角细胞和末梢神经水平的受损表现为弛缓性瘫痪，程度远比皮质受损为重，反射减弱或消失，3个月后肌肉萎缩非常明显，前角细胞受损还有肌纤颤。2.锥体束受损锥体束包括皮质脊髓束和皮质脑干束。颈和颜面上部的肌肉的神经支配是双侧重叠支配，因此单侧受损时咽喉部和颜面上部肌肉运动见不到明显瘫痪，舌肌、颜面下部肌肉、胸锁乳突肌和斜方肌则有轻度瘫痪，上肢瘫痪较下肢明显。3.锥体外系受损大体表现为肌张力增高、肌张力低下和异常运动等，通常腱反射正常，无肌萎缩和感觉障碍。4.小脑水平受损小脑受损可出现运动和平衡障碍，震颤、步态不稳等共济失调之症状，还有肌张力低下、眼球震颤和语言断续笨拙等表现。小脑蚓部病变主要为躯干性共济失调，而小脑半球损害主要为患侧上下肢共济失调。出出出5.大脑皮质水平受损，所见冒w经花床反米明后上(1)前中央回：该区自上而下支配着足、小腿、股、腹、胸、肩、手、颈、颜面、·6·神经外科疾病临床诊疗口舌和咽喉等诸肌的随意运动和维持肌肉的张力。警(2)运动前区：该区受损表现为齿轮状肌张力增强，反射亢进，甚至有强握反射。(3)额叶眼运动区：受到刺激则眼球向病灶对侧凝视，如头与躯干也同时转向对侧，并出现抽动，同时眼脸开大，瞳孔散大，称之为杰克逊氏癫痫；如果该区遭到破坏，则向病灶侧凝视。臣此件修师斗（四）感觉检查贴明商小染社和不口1.一般感觉千观比州合(1)浅感觉（温、痛、触觉）：是指皮肤黏膜对温度、疼痛和触摸的感觉。浅感觉的传导束，除精细触感觉（走行于后索和内侧丘系）之外，主要在脊髓侧索、脑干外侧丘系和三叉丘系上行，而且是“较长纤维远心排列”，因此髓外病变，感觉障碍都是由尾侧向头侧上行发展。8(2)深感觉（本体感觉）：是指肌肉、肌腱韧带，关节和骨骼的运动觉，位置觉，震动觉和深部组织的痛觉等。除深部组织痛觉（走行于脊髓侧索和外侧丘系）外，其余均沿脊髓后束和脑干内侧丘系走行。明(3)复合感觉：又称皮质感觉。是在顶叶皮质对上述各种感觉进行综合分析和判断。包括皮肤定位觉、两点辨距觉，皮肤图形觉和对物体实体感觉等。天2.感觉障碍的表现不头度(1)末梢神经水平受损：按末梢神经分布出现感觉障碍。￥·(2)后根和后根节水平受损：出现与皮肤分节相一致的感觉障碍。后根神经节损害常有带状疱疹和神经营养障碍。(3)脊髓水平受损：如为脊髓外缓慢压迫，则痛温觉障碍由尾端向头端发展，直到病灶水平为止，并合并脊髓半离断表现：如为髓内缓慢受损，则先在病灶区域出现类似脊髓空洞症的感觉障碍，并有感觉分离，从病灶水平开始由头侧向尾侧发展。圆锥和马尾部位受损，则出现圆锥马尾综合征。(4)内囊和放射冠水平受损：除偏身感觉障碍外，还合并双眼对侧同向偏盲和对侧偏身共济障碍。而通床量(5)顶叶皮质水平受损：痛温感觉丧失不完全，粗略感觉很少受损，但实体感觉消失。(五)反射检查熟练掌握深、浅反射及病理反射的检查。为头三二、小儿神经系统查体(一)反射检查小齿际：知别什限料饭后婴儿出生后浅反射引不出，4~6个月时可引出提睾反射，1岁左右出现腹壁反射，新生儿生后即有吸吮反射和强握反射，3个月后强握反射消失，相继出现拥抱反射，6个月后拥抱反射消失，则出现抬躯反射。正常婴儿可出现足跖反射阳性，因此1岁前无病理···试读结束···...

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图书名称：《精神疾病的神经外科治疗》【作者】孙伯民，（美）安东尼奥·德塞勒斯主编；李殿友，金海燕，张陈诚主译【页数】206【出版社】上海：上海交通大学出版社,2019.01【ISBN号】978-7-313-18042-1【价格】198.00【分类】精神病-神经外科学-治疗学【参考文献】孙伯民，（美）安东尼奥·德塞勒斯主编；李殿友，金海燕，张陈诚主译.精神疾病的神经外科治疗.上海：上海交通大学出版社,2019.01.图书封面：图书目录：《精神疾病的神经外科治疗》内容提要：《精神疾病的外科治疗》是多个疾病的功能神经外科的国际领先者，将抑郁症、精神分裂症、药物成瘾的转化医学治疗实践，并联合国际同行从基础到临床治疗进行了详细地阐述。《精神疾病的神经外科治疗》内容试读第1章精神疾病的相关环路和突触连接Jea-JacqueLemaire摘要揭秘支撑精神疾病的脑功能连接是临床神经科学的重要挑战。精神疾病的神经联接并未为人所熟知，这是因为面对“生物-医学-社会心理”概念的复杂性而极难开展实验研究。尽管人类还没有广泛认知如此复杂的问题，但可以总结人类、较高等级物种和啮齿类动物中已知的最主要的宏观或微观神经环路。受到神经生物学环路的规模和功能的启示，人们开始揭示执行-行为系统与精神疾病的解剖-功能关联，本章主要关注于精神病性症状、焦虑、情绪、物质滥用和记忆这些最常见的范畴。1.1神经生物学环路的网络规模和功能分子和连接组的规模都能描述精神疾病涉及的环路功能。在分子层面上仍未被广泛掌握的神经元信息传递可分为两大类：①线性传递，依赖于突触、兴奋性神经递质如谷氨酸或抑制性神经递质如Y-氨基丁酸(gamma-amio-utyricacid,GABA)及门控离子通道；②体积传递，依赖于胞外空间和脑脊液的神经调节因子如多巴胺和5-羟色胺单胺环路，从而通过G蛋白偶联受体影响大量神经元。神经元可释放多种神经递质，快速传递如谷氨酸和GABA,以及神经调质如多巴胺；中型多棘神经元多见于纹状体，包含GABA以及P物质或内啡肽。皮质内神经调质和神经递质受体的复杂分布使其难以用于分析分子信息传递的环路功能，特别是精神疾病。在微观水平，结构微解剖研究仍有赖于体外组织取样。通过轴突示踪已获得大量人类和其他物种微连接数据，但大规模外推仍然复杂。使用正电子扫描的分子成像能够活体探索神经元信号传导过程的成分，如多巴胺能神经递质。细胞内外信号传导的纳米级环路不属于本章目的，本章限于微环路，如神经元内连接。当前研究对基于生物分子的脑功能控制难题，应当在不久的将来有所帮助。另外，中观-宏观或毫米级连接组J.J.Lemaire(通信作者)法国克莱蒙费朗奥弗涅大学影像引导临床神经科学和连接组学e-mail:jilemaire@chu-clermotferrad.fr精神疾病的神经外科治疗规模有赖脑功能分隔与灰质(graymatter,GM)分割；这相当接近功能解剖层面所述，当前用于临床诊断的环路组成规模，很可能适用于揭秘，至少部分揭秘精神疾病的病理生理学。近期光遗传学的发展为未来结合电与药理学调控技术，从而在神经环路核心精细调谐神经调控带来希望。扩散张量成像(diffuioteorimagig,DTI)纤维束跟踪(fiertrackig,FT)实现了活体分析大脑宏观连接，探测连接皮质区域和深部GM区的白质(whitematter,WM)结构。DTI是一种快速磁共振成像(mageticreoaceimagig,MRI)序列，可以多方向连续探测水分子运动，通常为6~20个方向。在每个MRI体素分辨水分子运动的主要取向，经纤维束跟踪计算机处理后产生MRI体素数据全集，从而呈现3D彩色纤维。可以认为神经纤维（或轴突）束产生的WM组织各向异性解释了DTI的FT纤维分析结果。开拓性的神经解剖学家使用脑解剖样本硬化技术探究WM组织，引入术语WM束，后定义为微观可辨的神经纤维束。束和通路是指促进功能和系统的神经纤维束支：束或管是指纤维集，如促进运动系统的皮质脊髓束；通路或路径是指神经元链，如视觉通路。实际上，如DTI的FT所示，宏观WM束是结构性的，而束或通路与已知功能相关；这些术语经常混淆。随着近期活体分析功能连接和连接组的发展，搞清这些差异是重要的。连接组是指结构和功能的功能性连接，但这些仍无法同时研究，至少无法以同一技术研究，如功能MRI(MRI静息和激活时)、3D脑电图、分子成像和脑磁图探索功能；结构MRI是最精确的活体成像技术，用于探测大脑中微观和宏观结构。通过DTI探索精神疾病的宏观连接能促进对异常的理解。填补精神外科微观和中观-宏观连接的空白至关重要并具有挑战性，正如我们无法掌握执行-行为系统的所有功能。所以，我们必须以宏观和微观方法处理病理学和相关环路：宏观环路解剖-功能组成的局部解剖学和微观环路的分子功能。执行-行为系统的生物化学神经调控和传递的丰富信息实现微观和宏观连接的整合，但远没有广泛掌握。在执行-行为系统环路中，参与犒赏和情感障碍的中脑边缘环路标志着涵盖的漫长通路，以及仍需覆盖的可观距离。中脑边缘系统大致反映了带有新皮质和过渡皮质的腹侧被盖区(vetraltegmetalarea,VTA)输出连接，如感觉运动皮质、内侧前额叶皮质和岛叶，边缘结构如伏隔核、中隔区、扣带和海马-杏仁复合体。VTA投射至纹状体与SN致密部共同形成VTA-黑质复合体。中脑边缘系统常称为犒赏系统是因为大部分神经元、多巴胺能(VTAA10神经元)或GABA,在信号传导显著事件时可修改其活动。谷氨酸神经元在异质性GABA能神经元的控制下激活VTA多巴胺能神经元，针对调节性中间神经元。多巴胺能神经元投射至苍白球和纹状体，并使用特异性多巴胺受体控制直接和间接通路。纹状体的GABA中型多棘神经元投射至苍白球外侧部和内侧部，并通过同时传递信息分别以内啡肽和P物质诱发电位：①直接通路正性强化行为，抑制苍白球内侧部，因而促使丘脑激活；②间接通路负性强化行为，抑制苍白球外侧部，因而激活丘脑底核(uthalamicucleu,STN)从而抑制丘脑（见图l.l)。胆碱能调节中间神经元出现在纹状体内，在前额基底大量存在，如苍白球、无名质、中隔、Boc斜角带、下丘脑外侧，特别是90%Meyert核为胆碱能，而啮齿类动物豆状袢核50%为胆碱能。第1章精神疾病的相关环路和突触连接3谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸尾状核买白球外阅都丘纹状体下丘蓝外侧阁黑质网状部/苍白球内食无名带氨基丁酸、多巴酸体”神经肽视束苍白丘脑束乙酰属质网状部多巴胺受体2,3型外侧接状体红核基丁酸中型多棘神经元被置腹侧被盖区丝氨酸质致密氨基丁酸谷氨酸(a)()图1.1中脑边缘系统()轴位高场MRI薄层与执行-行为系统解剖结构重叠，主要包含多巴胺（蓝色）或乙酰胆碱（橙色）神经元()中脑边缘系统1.2执行-行为系统的解剖-功能关联额叶、颞叶和边缘叶结合基底节、丘脑、下丘脑和中脑核上部是调节行为表型的主要结构，且和精神疾病完全或部分相关。小脑可通过小脑-丘脑-皮质-脑桥环路参与精神病性症状，在窝后部表现为小脑认知情感症状和其他认知情感障碍。支持精神疾病神经关联的核心系统是包含前额叶、扣带回以及包括边缘叶其余边缘系统的执行-行为系统（见图1.2）。从临床经验来看，整个额叶可参与执行-行为系统，但需要谨慎解释，即便近期数据显示内侧运动皮质的辅助运动区可参与动作-监督系统，根据动作结果调整行为。功能成像应有助于分离额叶内支持执行-行为功能的功能。执行-行为系统支持中所谓的“情感大脑”和“社会大脑”，这些概念来自Broca引人“边缘叶”术语的开创性工作、Paez提出情感的皮质丘脑关联概念以及MacLea延伸Paez的内脏脑工作（见图1.3）。虽然没有完全了解环路生理和病理生理学功能，但已经清楚这些结构的许多连接。执行-行为系统组成被内囊的WM束广泛推到边上，分成两组：①内侧组，下丘脑、底丘精神疾病的神经外科治疗脑、丘脑、尾状核头、伏隔核；②外侧组，海马杏仁复合体、外侧纹状体（壳核与尾状核尾）、苍白球复合体、无名质、屏状核与岛叶。由弧形束划分的GM区域连接内侧组和外侧组：上部(背侧)系统、扣带回、海马、副海马（包括嗅区）、胼胝体下和前边缘下回、嗅束、终纹、穹隆和额叶运动皮质额叶眼区背外侧前背内侧前辅助运动区运动皮生运动区额额叶眼肾内侧前额吐内侧前额叶前额扣带回后压部(a)()图1.2额叶、扣带功能区以及边缘叶()示额叶和扣带回皮质分隔为功能区：额叶皮质分为运动和前额叶区域。运动皮质由主运动(M-I:B4)、前运动背侧(DPM:B6)、前运动腹侧(VPM:B6,44和45)和前运动内侧皮质（或辅助运动区：MⅡ-SMA:B6)组成。()前额叶皮质由腹外侧前额叶、背外侧前额叶(dorolateralrefrotal,DLPF)、额极(FPc)、眶额叶和内侧前额叶皮质组成，包括(a)DLPF内侧部和FPc皮质；()前扣带回(ateriorcigulatecortex,ACc)和中扣带回喙部。边缘叶由边缘(B27,51和34)和副边缘皮质（灰色）、胼胝体下和扣带回、峡部和副海马回和边缘下回（黑色）组成，并分为3部分，前部、上部和下部或海马（超白线）。(回)前额皮质嗅觉系统图l,3Broca、Paez和Maclea对情感、社会和边缘大脑的贡献第1章精神疾病的相关环路和突触连接尾状核体；下部（腹侧）系统，豆状袢核与豆状袢、泛杏仁核、Broc斜角带和腹侧苍白球。连接结构连接执行-行为系统左右侧部分，如胼胝体、穹隆和前联合。图1.4总结了执行-行为系统的解剖组成。扣带回胝体纹乳头丘脑柬天正用室务灰丘脑底核终纹床核白球部体下回伏隔核泛杏亡核豆状核料角带前联合苍白球腹侧部无名质屏状核图1.4执行-行为系统的解剖成分扣带回（见图1.5）由3束组成：前部连接前穿质和额叶；水平部连接额叶、边缘叶和顶叶脑回；后部连接内侧和外侧枕颞脑回和颞叶脑回。近期进展为扣带束增添新的理解，显示为多束连接纤维合并。猴子扣带回还包括连接前额叶背外侧皮质和海马结构的纤维。末端、喙部和前扣带回是胼胝体下区域的一部分，包括胼胝体下（或胼胝体扣带回）回和BrocCarrefour嗅区（副嗅区）。直回与前扣带回和Carrefour嗅区内的胼胝体下回合并。胼胝体下区WM组织显示连接的复杂性，将前额叶皮质连接执行-行为系统组分外侧和内侧组(见图1.6)。穹隆连接海马（乳头和结节乳头）、中隔、缰核与阿蒙角（海马槽；内侧）和齿状回(海马伞；外侧)。嗅束通过胼胝体连接中隔后部、扣带回和前中隔核、前穿质，并借由Broc斜角带延续至杏仁核、无名质和钩回。终纹连接中隔、副中隔区域（或终纹床核）和杏仁核；泛杏仁核是额叶喙部内侧基底部离散细胞与连接的网络，位于下丘脑外侧和豆状核下方，桥接终纹床核和中内侧杏仁核。由11核组成的下丘脑具有皮质和脑深部的大型连接（见图1.7)，部分特征似乎是特异性的：背内侧核最常连接内侧丘脑核中线灰质；腹内侧区域(腹内侧与邻近结节乳头核)紧密连接于前额叶皮质；视前区主要连接中隔区、Reichert无名质和前穿质区。下丘脑后部属于腹侧被盖区，与黑质致密部和红核后核（或红核后区），所谓的啮齿类动物VTA-黑质复合体在功能上紧密联系。VTA分为中内侧和外侧部，分别投射至伏隔核核与壳部；VTA还投射至背侧纹状体、中隔、外侧缰核与杏仁核，并与皮质特别是前额叶皮质相互连接。丘脑由许多核团组成，可以一种简化方式根据人脑取向标记分为9组：前或嘴部、背部、中间、腹侧、内侧、层状、后部或尾部、表面和相关核团（见图1.8）。纹状体苍白球系统的功能边缘区是喙部-腹侧，称为腹侧苍白球、内侧和外侧，以及腹侧纹状体。内侧6精神疾病的神经外科治疗腹侧苍白球良好定义为前联合下，虽然外侧会重叠苍白球外侧和内侧部与无名质。伏隔核也称为腹侧纹状体，可分隔为2个功能区，背部的核部和腹侧的壳部（见图1.9）。腹侧纹状扣带水平部带Ret胼胝体扣金前部角状束知带后部(a)()(c)图1.5扣带回()扣带回束；()扣带回DTI纤维束成像显示不同部分；(c)注意胼胝体喙部的前联合纤维与扣带回前部纤维合并外部扣带回扣带尚胼胝体24膝部32额极前额叶皮层壳核10喙部①睢大沟前扣带回前扣带回12肼胝体下间嗅区E上沟直回④322511胼胝体下沟直回(a)···试读结束···...

2022-09-28 bp神经网络 神经内科EP

图书名称：《神经外科临床诊疗方法》【作者】李兴泽主编【页数】344【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5189-5591-6【价格】148.00【分类】神经外科学－诊疗【参考文献】李兴泽主编.神经外科临床诊疗方法.北京：科学技术文献出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《神经外科临床诊疗方法》内容提要：本书共13章，分别介绍了神经外科体格检查与诊治原则、神经外科常用检查、神经外科手术基础、神经外科营养支持、颅脑损伤、脑血管疾病、颅内肿瘤、颅脑感染性疾病、功能神经外科疾病、脑和脊髓先天性疾病、脊髓疾病、颅脑创伤手术治疗、脑血管病手术治疗等方面的额知识。本书重点介绍了神经外科常见疾病的常规诊疗方法及手术的应用，对神经外科疾病的新进展也做了详细介绍。《神经外科临床诊疗方法》内容试读出衫龙老时第一章神经外科体格检查与诊治原则第一节意识障碍及其检查意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现，包括意识内容和觉醒状态两个方面。前者主要指清醒状态下对自身和环境的认知能力，后者主要指精神活动，包括语言、记忆、视觉、情感、知觉、计算等。神经生理学研究认为正常意识的维持，需要脑干网状结构不断地将各种内外感觉冲动经丘脑广泛地投射到大脑皮质，这一上行性网状激活系统发生弥漫性损害或功能抑制时，便可引起意识障碍。一、以意识内容改变为主的意识障碍这类意识障碍以意识内容改变为主，多由大脑皮质病损所致，分为以下两种：(一)谵妄谵妄是一种最常见的精神错乱状态，表现为意识内容清晰度降低，虽有基本的反应和简单的心理活动，但注意力涣散，记忆力减退，对周围环境的理解和判断失常。具体表现在对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。谵妄状态常有错觉和幻觉，幻觉内容多生动而逼真，以形象性的人物或场面为主，如见到猛兽、神鬼或战争打斗。在这些感知障碍影响下，患者多有紧张、恐惧或兴奋不安，不能静卧，来回走动，甚至出现躁狂或攻击他人的行为，或大喊大叫。思维方面表现言语不连贯，或喃喃自语，有时有轻度失语和失写。谵妄或精神错乱状态多在晚间增重，也可具有波动性，发作时意识障碍明显，间歇期可完全清楚。持续时间可数小时、数日甚至数周不等。(二)醒状昏迷醒状昏迷是一种特殊类型的意识障碍。患者表现为双目睁开，眼脸开闭自如，眼球无目的地活动，似乎意识清醒，但其知觉、思维、情感、记忆、意识及语言等活动均完全丧失，对自身及外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应。不能说话，不能执行各种动作命令，肢体无自主运动，呈现一种意识内容丧失，而觉醒-睡眠周期保存，称为醒状昏迷。病变部位可以是大脑皮质、白质的广泛性损害，而脑干的功能相对保留。醒状昏迷包括三种情况：1.去皮质综合征皮质损害较广泛的缺氧性脑病、脑炎、外伤等，在恢复过程中皮质下中枢及脑干因受损较轻而先恢复，而皮质因受损较重仍处于抑制状态。患者能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢肌张力高，病理反射阳性。吸吮反射、强握反射、强直性颈反射均可出现，甚至喂食也可引起无意识的吞咽，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，大小便失禁，存在睡眠-觉醒周期。身体姿势为上肢屈曲，下肢呈伸性强直，称去皮质强直。而去脑强直则为四肢均呈伸性强直，是为两者的区别。2.无动性缄默又称睁眼昏迷。病变在脑干上部和丘脑网状激活系统，大脑半球及其传出通路则无病变。患者能无目的地注视检查者及周围的人，似觉醒状态，但缄默不语，肢体不能活动。检查时见肌肉松弛，无锥体束征，大小便失禁，但存在睡眠一觉醒周期。1神经外科临床迫疗方法3.持续性植物状态大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍，并且持续3个月以上，称为植物状态。患者保存完整的睡眠-觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。关于植物状态判断标准见表1-1。表1-1植物状态的诊断标准1.有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境的存在缺乏认知能力2.检查者和患者不能进行任何形式的沟通和交流3.患者无视觉反应4.不能说出令人理解的语言和做出有意义的词语口形5.哭笑和皱層蓬额变化无常，与相应刺激没有关系6.存在睡眠-党醒周期7.脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、头眼反射、强握反射和腱反射均存在8.没有自主动作、模仿动作以及刺激后的躲避行为9.血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控二、以觉醒状态改变为主的意识障碍(一）嗜睡表现为病理性的持续过度延长的睡眠状态。呼唤或刺激患者肢体时，患者可被唤醒，勉强能回答问题和配合检查，刺激停止后又进入睡眠。嗜睡往往是严重意识障碍的早期表现。（二)昏睡在较重的疼痛刺激或较响的声音刺激下方可醒来，并能做简单模糊的答话，刺激停止后又进入昏睡，是一种较嗜睡深而又较昏迷浅的意识障碍。(三)昏迷昏迷是一种严重的意识障碍，根据病情通常将昏迷分为以下阶段。1.轻度昏迷又称浅昏迷或半昏迷。患者没有睁眼反应，语言丧失，自发运动少。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼脑反射、跖反射均存在。2.中度昏迷对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也有改变。伴有或不伴有四肢强直性伸展。3.深度昏迷全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应，眼球固定，瞳孔显著扩大瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁等。上述昏迷程度的区分只是临床粗略的界定，近年来趋向于用评分方法来评定昏迷深浅的程度，目前最常用的方法是Glagow-Pitturgh评分表，较为方便实用（表1-2）。4.脑死亡脑死亡是指全脑（包括大脑、小脑和脑干）功能的不可逆性丧失，又称过度昏迷。脑死亡后，心跳也终将停止，故现代医学观点认为一旦发生脑死亡，就意味着生命的终止。主要见于原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位性病变等。我国尚未制定脑死亡的标准，本节内容并不具有法律意义，仅供临床参考表1-3。表1-2Glagow-Pitturgh评分检查项目临床表现评分（总分35分）A睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2-2神经外科体格检查与诊治原则续表检查项目临床表现评分（总分35分》不睁眼1B.言语反应言语正常（回答正确）5言语不当（回答错误）言语错乱3言语难辨2不语C.运动反应能按吩附动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避刺痛肢体有屈曲反应3刺痛肢体有过伸反应2无反应（不能运动）1D.对光反应正常5迟钝两侧反应不同3大小不等无反应E.脑干反射全部存在睫毛反射消失角膜反射消失3眼脑及眼前庭反射消失上迷反射皆消失1F.抽搐情况无抽搐局限性抽搐4阵发性大发作连续大发作松驰状态G.呼吸状态正常周期性中枢过度换气3不规则低换气2呼吸停止1注：35~28：轻型；27~21：中型；20~15：重型；14~7：极重型。表1-3脑死亡的临床诊断标准自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持不可逆性深昏迷，无自主肌肉活动，对外界刺激如疼痛、声音闪光等毫无反应，但脊随反射可以存在（如强烈刺激足底，患者可能有藤部屈曲)脑干反射完全消失，对光反射、角膜反射、睫状脊髓反射、吞咽反射、咳嗽反射、前庭眼反射、强直性颈反射等消失。瞳孔散大并固定于中位脑电活动消失，呈平直线。脑电图必须按操作规程严密观察，在12h内2次（每次间隔6h以上）观察的结果都是平直线，或脑电图动态观察持续平直线达6h以上一3神经外科临床追疗方法续表其他辅助检查如经颅多普勒超声提示颅内血流停止，体感诱发电位提示脑干损害上述症状持续24h,经各种抢救无效可除外急性药物中毒、低温所致的昏迷、内分泌系统障碍、水电或酸碱平衡素乱、血糖异常等年龄在6岁以上（对6岁以下儿童，诊断应尤为慎重）三、觉醒和内容均有改变的意识障碍主要是指意识模糊，是一种常见的轻度意识障碍，有觉醒和内容两方面的障碍。表现为淡漠嗜睡，注意力不集中，思维欠清晰，定向障碍等。意识模糊的轻、中、重分级可参考下面量表（表1-4）。表1-4意识模糊的评定量表内容轻度中度重度呼名和问候相当的反应反应减弱无反应语调活泼性差断续模糊听不清自发运动有目的但不正常有动作无目的无动作无目的自动说话简单只能说疼等语只有呻吟注意力能追视能随声音转眸无时间定向知道昼夜有昼夜概念不知道人物定向能识别医生护士能识别周围一人不识人地点定向知道医院名称知道医院和家的区别全不知道季节定向知道季节分不清季节全无季节概念计算力能运算运算有错不能运算自己的姓名能说出说不完全不能说出出生年月日能说出说不准确不能说出意愿有某些意愿只能点头无四、特殊类型的意识障碍闭锁综合征又称去传出状态，系脑桥基底部病变所致。患者大脑半球和上部脑干的网状激活系统均无损害，意识保持清醒，对语言的理解无障碍，可用眼球运动示意。患者不能讲话，脑桥以下脑神经瘫痪和四肢瘫，易被误认为昏迷，临床上应注意鉴别。主要见于脑干的血管性病变（大部分为脑桥腹侧部的梗死或出血)，亦可见于脑桥的脱髓鞘病变、炎症和肿瘤。五、昏迷患者的检查步骤昏迷患者病情已经处于危急之中，接诊时应首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、休克、脑疝等，如有这些情况，则应首先进行紧急处理，等患者生命体征平稳之后，再向家属或陪护人询问病史及发病过程。其次进行全面、系统而又有重点的体格检查、实验室检查及特殊检查，寻找昏迷的病因。(一)昏迷患者的病史采集对昏迷的患者，在检查之前首先应重点询问以下内容：①昏迷是首发的主要症状还是在某些疾病过程中逐渐发生的，若为后者，则昏迷前必定有其他疾病的症状，可帮助病因诊断。②有无外伤史或其他意外。③有无中毒（一氧化碳）、服用毒物以及药物过量应用（大量镇静安眠药）。④有无可引起昏迷疾病的既往史，如癫痫、高血压、糖尿病和肝、肾、肺疾病，以及对这些疾病的治疗经过。⑤昏迷发生后到接诊时的处理经过。⑥昏迷发生的急缓、背景及伴随症状。(二)一般状态的检查1,体温昏迷前有发热，应考虑中枢神经系统或其他部位的感染。昏迷后发热，则应考虑丘脑下部体温调节中枢的障碍，此外脑干出血、椎基底动脉血栓也易引起昏迷和发热。体温过低时可能见于酒精中毒、低血糖、巴比妥类药物中毒、脱水或末梢循环衰竭等。4神经外科体格检查与诊治原则第一幸2.脉搏脉搏缓慢有力，可能见于颅内压增高；脉搏过于缓慢，如减至40次/mi左右时，可能见于房室传导阻滞；脉搏增快，特别是高于160次/mi时，可能见于心脏异位节律。3.血压血压明显增高者可能见于脑出血、椎基底动脉血栓形成等：血压降低者可能见于心源性休克、外伤性内脏出血、肺梗死、糖尿病性昏迷、药物过敏、安眠药中毒、酒精中毒等。4.呼吸要注意呼吸的频率、节律和深度。脑的不同部位损害可出现特殊的呼吸形式，有助于推断脑功能损害的范围和程度。如大脑广泛损害为潮式呼吸，中脑被盖部损害为中枢神经源性过度呼吸，脑桥首端被盖部损害为长吸气式呼吸（充分吸气后呼吸暂停），脑桥尾端被盖部损害为丛集式呼吸(四、五次呼吸后呼吸暂停)，延髓损害为共济失调式呼吸（呼吸频率及幅度不时改变，间以呼吸暂停)。颅内压增高时呼吸可减慢，在发生钩回疝时可见到上述从神经轴首端向尾端进行的呼吸节律变化。5.口味异常呼气时的气味也可能成为明确病因的线索。酒精中毒者带有酒味，糖尿病酸中毒有腐败性水果味或丙酮味，尿毒症者有尿臭味，肝昏迷者有腐臭味或氨味。6.皮肤缺氧时可使皮肤发绀，一氧化碳中毒时皮肤呈樱桃红色，休克、贫血、心肺功能不全及尿毒症时皮肤呈苍白色，败血症、流行性脑膜炎时皮肤可有瘀点，抗胆碱能药物中毒或中暑时皮肤干燥，休克或有机磷中毒时皮肤多汗。(三)神经系统检查1.头颅有无颅脑损伤、头皮的撕裂和血肿、颅底骨折的证据如血液或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。2.脑膜刺激征有无颈项强直，Kerig征和Brudziki征是否阳性。如有脑膜刺激征，可考虑脑膜炎、蛛网膜下隙出血、脑出血或后颅凹肿瘤。3.脑神经症状和体征①瞳孔：两侧瞳孔散大，可见于酒精和阿托品中毒、糖尿病性昏迷，以及脑干损伤的晚期症状。两侧瞳孔缩小可见于吗啡、鸦片类中毒以及脑桥被盖部病损。一侧瞳孔散大在排除动眼神经麻痹后应考虑脑疝的发生。一侧瞳孔缩小，可见于Homr征。②眼球位置：大脑侧视中枢到脑干的侧视中枢是交叉的，交叉前病变两眼向病灶侧凝视，交叉后病变（一侧脑桥病变时）两眼向病灶对侧凝视，但刺激性病灶可有不同的眼位运动。丘脑底部和中脑首端病损，眼球转向内下方。下部脑干病变可出现眼球水平或垂直性自发浮动现象。③对光反射：瞳孔对光反射的灵敏度常与昏迷程度成正比，消失时预后极差。④角膜反射：角膜反射消失表明昏迷程度较深。一侧消失时，考虑同侧三叉神经和延髓的病变。⑤眼底：颅脑损伤或脑出血后12~24h可出现视盘水肿变化，而严重视盘水肿可为长期颅高压的结果，应考虑有无肿瘤及其他占位病变。蛛网膜下隙出血时可有视网膜浅表出血。若视网膜有广泛的渗出物和出血则应考虑有无糖尿病、尿毒症、高血压等。4.运动功能主要检查有无肢体瘫痪，方法为：①将患者上肢或下肢垂直上举然后下落，瘫痪侧的上肢或下肢表现为急速落下，非瘫痪侧上肢或下肢则保持一定的上举位。②观察下肢有无外旋，瘫痪侧往往外旋。③测试左右侧肢体肌力的区别，若四肢运动功能完全丧失，则表明两侧大脑半球、脑干下部病损严重。5.反射主要检查深反射、浅反射（腹壁反射、提睾反射）及病理反射，尤其注意左右有无差别。两侧反射不对称，提示有局灶性病变。如果深浅反射均减低甚至消失，提示昏迷程度的加深，病理反射的存在提示有锥体束损害。六、昏迷的可能病因判断昏迷时许多症状的不同组合，临床上应给予不同的病因考虑：1.如脑膜刺激征(+)，局灶性神经症状(-)(1)突然起病，以剧烈头痛为前驱症状，可能为蛛网膜下隙出血。(2)以发热为前驱症状，可能为脑炎、脑膜炎。7-5神经外科临床追疗方法9州2.如脑膜刺激征(+)或(-)，局灶性脑症状(+)(1)与外伤有关，可能为颅脑外伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。(2)突然起病，可能为脑出血、脑梗死。(3)以发热为前驱症状，可能为脑脊髓炎、脑脓肿。(4)缓慢起病，可能为脑瘤、慢性硬膜下血肿。3.如脑膜刺激征(-)，局灶性脑症状(-)(1)昏迷短暂，可能为癫痫、晕厥、脑震荡。(2)有明确中毒原因，可能为酒精、安眠药和一氧化碳中毒等。(3)有系统性疾病征象，可能为肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。(于洋)第二节》语言障碍及其检查语言是人类大脑所特有的功能，交流思想的重要工具。语言障碍包括失语症、失用症、失认症和构音困难。一、失语症失语症指神志清楚、意识正常、发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质言语功能区发生病变，而使说话、听话、阅读和书写能力残缺或丧失。（一)失语症分类1.运动性失语又称表达性失语或Broca失语。患者表现为不能说话，或只能讲出一两个简单的字词，能理解别人的语言，也能理解书写的文字，但不能正确读出。此型失语由左侧额下回后端的盖部及三角部皮质即语言运动中枢病变引起。2.感觉性失语又称听觉性失语或Wericke失语。患者不能理解别人的语言，自己却说话流利但内容失常，用词欠当，严重时不知所云，也不能正确回答问题，答非所问。患者常能够书写，写出的内容常有错误遗漏，抄写能力则相对不受影响。本型失语常由左侧颗上回后部病变引起。3.命名性失语又称遗忘性失语，患者对物品和人名的称呼能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，也能对别人称呼该物的名称对错做出正确判断。本型失语是由左侧颗中及颗下回后部(37区)病变引起。4.失写又称书写不能，患者虽无手部肌肉瘫痪，但不能书写，或写出的句子有错误，抄写能力仍保存。单独发生的书写不能较少见，常并发其他类型的失语如运动性或感觉性失语。病变在优势侧额中回后部。5.失读患者并无失明，但丧失对视觉符号的识别，对词句、图画不认识。失读常并发失写，表现为不能阅读，不能自发地书写，也不能抄写。病变在优势侧顶叶角回。(二)失语症检查1.语言表达能力检查①自发谈话：自发语言是否减少，病史能否自述，用词是否正确，用词错误后是否有自知力。②回答问题：包括对病史的进一步询问，一年内季节和月份的叙述，甚至对自己一生经历或一段小故事的叙述等。③复述：要求患者“我说什么你也说什么”。从常用词到少用词、抽象词、短句，再到长的复合句。2.语言理解能力检查主要是要求患者执行口头指令和单词的听辨认。口头指令从最简单的“张嘴”到含语法词的多步骤指令。单词的听辨认是要求患者从几种物品（或图画、身体部位）中指出检查者说的词是哪个。患者因有肢瘫或失用难以执行指令或指物时，可用“是，否”题检查。对检查者说的一句话表示“是”（对）还是“不是”（不对）。是否句也应包括最熟悉的问句“你的名字-6···试读结束···...

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图书名称：《骨科神经损伤学》【作者】周劲松，贺宝荣主编【页数】778【出版社】西安：陕西科学技术出版社,2018.04【ISBN号】978-7-5369-7252-0【价格】180.00【分类】骨损伤-周围神经系统疾病-研究【参考文献】周劲松，贺宝荣主编.骨科神经损伤学.西安：陕西科学技术出版社,2018.04.图书封面：图书目录：《骨科神经损伤学》内容提要：本书正是从神经营养因子、层粘蛋白、细胞介素、免疫反应等对周围神经再生作用等方面出发，介绍了治疗周围神经损伤修复的意义，并介绍了很多最先进的治疗方法，如显微外科方法及基因工程技术等，广大临床医务工作者进行周围神经损伤修复的研究有很高的指导作用。《骨科神经损伤学》内容试读第一篇总Diyiia论第一章绪论第一节历史一、引言神经系统损伤是严重危害人类健康的疾病之一，神经损伤后的治疗、再生和功能恢复一直以来都是医学领域的历史性难题。对神经损伤的治疗已经进行了数百年的时间，但基础研究和临床的进展主要集中在近半个世纪。神经损伤分为周围神经损伤和中枢神经损伤，骨科最常见的是周围神经损伤，而中枢神经损伤的致残率却极高，会带来很大的社会负担和经济负担。中枢神经损伤中以外伤后脑卒中、脑外伤、小儿脑瘫和脊髓损伤为最常见的损伤原因，其中脊髓损伤导致的中枢神经损伤在骨科中枢神经损伤中占有较大比重。在临床上，针对神经损伤疾病采用了药物、手术、组织工程、针灸等多种手段进行治疗，但目前仍缺乏明确有效的治疗措施。比如中枢神经损伤临床康复的手段就包括强制诱发运动作业治疗和机器辅助的运动作业治疗等，但康复理疗的作用却十分有限。其它的如包括神经营养因子和干细胞移植治疗等促进新生神经元的相关研究，可能会具有一定前景，但是目前仍处于实验室的研究阶段。比如周围神经损伤后给予积极的治疗，大多患者还是会有不同程度的功能障碍。近年来，随着基础研究的不断深入，神经营养因子、层粘蛋白、细胞介素、免疫反应等对周围神经再生作用的不断了解，周围神经损伤修复方法已由单一的显微外科方法发展到现在的组织工程技术及基因工程技术，极大的丰富和发展了周围神经损伤修复的研究。所以，随着神经损伤的新技术、新方法的不断地涌现，骨科神经损伤也会越来越受到更多的关注。二、历史回顾(一)神经损伤治疗历史公元130~200年，Gale首次区分神经损伤；7世纪，Aegieta用粘合和缝合法修复神经；13世纪，Roger用蛋清粘连法修复神经，William进行了断裂神经缝合；l4世纪，Guydechauliac缝合神经、肌腱；1608年，Ferrara(意大利)发表第1篇文章；1871年Hueter介绍神经外膜缝合；3第一篇总论1870年，Philieaux,Vulia首次神经移植；1872年，Letievat将远端插入近端(erveimlata-tio),Marhoe斜切面缝合，Rawa侧侧缝合；I873年，Hueter用外膜缝合进行损伤神经的端端吻合；1878年，Alert首次异种神经移植；1888年，Mayo-Roo成功用于临床；1927年，Buell进行了首例面神经移植术；1964年，Simth和Karze报道神经束膜缝合；1976年，Taylor带血管蒂的游离神经移植；1980年，华山医院采用“静脉蒂动脉化的游离神经移植”；1981年，陈中伟桡动脉为血管蒂桡神经浅支翻转移植修复上臂桡神经缺损8~12cm；1992年，Vitero介绍端侧缝合。周围神经损伤修复与再生的研究已经有100多年历史。LudorgG认为在神经科学里，尽管有大量的实验研究，周围神经操作仍是一个最有挑战性和困难的重建外科问题。神经与骨折愈合的研究有将近90年的历史，神经调节骨折修复的作用机制十分复杂，其生物学过程及其组织学变化的研究虽然取得了一定的进展，但是，仍然有许多问题尚有待深入研究，骨不连就是临床一大难题，研究发现骨不连的骨组织中少有或没有神经纤维长入，提示缺乏神经控制对骨折后产生骨不连或延迟愈合等不良预后有一定影响。如何在分子水平通过神经因素的调节来治疗骨不连及延迟愈合将是下一步临床研究的重点和方向自体神经移植是目前修复周围神经缺损的最基本手术方式。1885年Alert首先报道2例同种异体神经移植术。其中1例因移植神经坏死于术后6天切除，另1例失随访。1898年Forma进行了异体神经移植的动物实验，获得了相对成功。20世纪40年代以前陆续有不少临床应用报告出现，多数归于失败，此方法基本被临床淘汰。(二)中枢神经损伤后的神经再生与修复策略全世界每年因车祸死亡人数近50万，伤残者1300万。仅美国每年约12.5万人发生残疾。由于治疗技术的进步，早期死亡率有所下降，但后期的康复和护理已成为家庭和社会的沉重负担。目前针对CNS损伤后的神经再生修复和功能重建仍缺乏有效的治疗手段。人类大脑和脊髓组成的中枢神经系统(CNS)缺乏自我再生和修复能力一直是长期困扰神经科学界的一大难题。由于CNS损伤后缺乏再生能力，不能产生新的神经元或再生新的轴突，因而导致外伤对CNS的损害尤为严重，诸如脑皮层功能受损或消失、脊髓瘫痪等。对高等脊椎动物成熟期CNS损伤后再生障碍原因的推测有以下几种：①神经元本身再生能力有限；②神经营养因子生成不足；③细胞外基质不适宜；④损伤产生了抑制神经元生长的因子；⑤损伤局部胶质细胞形成坚硬的瘢痕妨碍轴突生长穿过。但机体中枢神经再生失败的主要原因和完整机制远未阐明。20世纪80年代，成年哺乳动物CNS损伤后不能再生和恢复的理论受到挑战。这种概念上的突破主要基于两方面的实验事实：①把外周神经节段移植进脊髓，观察到损伤的脊髓神经纤维能够长距离地延伸。这一发现清楚地显示成年哺乳动物的脊髓神经元仍然保持着再生的能力，从根本上改变了人们对整个神经再生领域的认识：②人们注意到CNS内的微环境对受损神经的存活和再生至关重要。因而中枢神经系统轴突再生失败从大的方面来说有两个原因：①损伤的神经元存在内在的再生能力的缺陷；②中枢微环境不适合轴突再生。其中，抑制性因素被认为可能起着更重要的作用。目前我们知道在CNS髓鞘(myeli)中，成熟的寡突胶质细胞表达的髓鞘相关蛋白MAG和Nogo就可以阻止神经生长。近些年来，已经有许多抑制分子被鉴定，像蛋白多糖如hohaca、verica、revica、euroca等，生长锥抑制因子如Netri-I、EhB3、Semahori3A等和细胞外基质分子Teaci-R等。当然，中枢微环境中除了抑制因子外，还存在像神经生长因子、粘附分子和轴突诱向分子等诱导生长的因子，他们又可以克服脊髓的抑制环境。成功的神经再生必须达到以下条件：①必须有一定数量的神经元成活，因为轴突再生所需的结4第一章绪论构和功能性物质只能在细胞体内合成；②再生的轴突必须生长足够的距离，穿过受损的部位；③再生的轴突必须定位于合适的靶细胞，形成功能性连接。还有研究表明，在大鼠和猫中，脊髓损伤后只要有10%的轴突保留下来，即可能恢复一定的运动功能。这就提示只要少量的轴突能保存、恢复或再生就可能支持脊髓一定的功能。基于以上因素，目前促进神经再生与修复的策略也主要是通过促进内在的再生能力和消除外在的抑制因素两大途径。在CS再生研究过程中，也就形成了两个重要的研究方向。一个是研究和改变中枢神经内在的生长能力，在这个方向上，目前的研究主要是试图了解控制CNS和PNS神经元存活和轴突生长的信号途径，从而对细胞内的信号途径实现干预。另外一个是解决CNS再生的环境问题，例如利用移植的细胞或神经块，提供损伤神经元再生长的合适环境，试图增强受损神经的再生。在过去的20年里，对CNS发育和损伤的动物研究，获得了许多令人瞩目的进展，为今后临床上更好地促进CNS再生带来了希望。神经损伤后，其再生能力与修复时机关系十分密切，伤后1~3个月内是神经修复的“黄金时期”。延误诊断、丧失神经修复的最佳时机，预后则较差。三、现有方法(一)一期修复受伤后数小时内在急诊清创术时行神经修复。其指征是伤口清洁或污染轻、切面较整齐；无全身重要器官合并伤或功能不全；患者能耐受手术；外科医生技术、条件具备。其前提是认真、彻底地清创。如锐器切割伤，神经无论是完全性或不完全损伤，即可进行神经缝合术。对于断肢、断指再植和手指、手掌等肢体远端多组织损伤，神经宜一期修复。(二)延迟一期修复伤后1~4周内的神经修复手术。患者合并全身损伤或重要脏器功能不全等，急诊清创时不能忍受较长时间手术者，可延迟作神经修复手术。有时因伤口污染较重或复合组织损伤，不能确切了解神经损伤情况，探查神经时若能在伤口内见到神经两断端，可用丝线将两断端缝合在邻近软组织处，以做标志并防止断端回缩，神经本身的修复手术可待伤口愈合后再施行。(三)二期修复伤后超过1个月才进行神经修复手术。多数因为损伤广泛、合并肌睦、骨骼损伤、皮肤缺损、创面污染严重，须先行创面或瘫痕修复者；或因早期清创时神经损伤漏诊者；或火器伤、多发伤早期不允许或来不及处理者。一期修复与二期修复各有优点。一期修复如锐器切割伤的神经缝合，利于神经功能束的较准确对合，病人不必二次手术，能保证神经再生即时开始，功能恢复时间相应缩短。对于严重挤压、牵拉撕裂等神经，二期修复时各种组织的创伤性炎症反应已经消退，可以仔细区分正常组织与不正常组织，切除有病变的神经段，提高修复的质量。(康光明黄小强)】参考文献[1]陈统一，张键.周围神经损伤与再生研究的回顾与展望.国外医学，骨科学分册，2004,25(5)：259-261.[2]何风春，周围神经损伤修复的历史同顾，医学与哲学，1995,8[3]杨亚东，薄占东，中国组织工程研究与临床康复，2010,14(41)：7735-7738.[4]MorleyJ,MarhS,DrakoulakiE.Doetraumaticraiijuryreultiacceleratedfracturehealig.Ijury,2005,366第一篇总论(3):363-368.[5]EflefterouF.Regulatioofoeremodeligythecetraladeriheralervouytem.ArchBiochemBiohy,2008,473(2)：231-236.[6]衷鸿宾，卢世璧，侯树勋，等，同种异体神经移植研究的历史与现状，中国矫形外科杂志，2002,10(12)：1217-8[7]罗其中，包映辉，董斌，中枢神经损伤后的神经再生与修复策略，中国微侵袭神经外科杂志，2004,9(2)：49-52第二节神经损伤的病理生理神经系统是由脑、脊髓以及由它们发出并分布在全身各处的周围神经组成，在人体各器官、系统中占有特殊重要的地位。组成人体各系统的不同细胞、组织和器官都在进行不同的机能活动，这些活动都在神经系统的调节下协调起来完成的。脑和脊髓是神经系统的中枢部分，称为中枢神经系统。由脑发出的脑神经和由脊髓发出的脊神经，是神经系统的周围部分，称为周围神经系统。脑和脊髓通过这些神经支配人体各个部分的生理活动。神经系统的基本结构主要由神经细胞和神经胶质等组成一、神经元组成神经系统的基本结构及功能单位，是神经细胞，即神经元(euro)。神经元的基本结构大致相同，包括细胞体和从细胞体延伸的突起（轴索）两部分：细胞体位于脑、脊髓和神经节中：轴索排列成束形成神经纤维束，由脊髓内发出分布到四肢及躯干形成周围神经。神经元具有感受刺激，传导兴奋的功能，即神经元能完成神经的基本功能。神经元包括运动神经元、感觉神经元和交感神经元。运动神经元位于脊髓的前脚细胞中，感觉神经元和交感神经元位于脊髓椎旁的交感神经节中。细胞体是细胞含核的部分，其形状大小有很大差别，直径约4~120μm。核大而圆，位于细胞中央，染色质少，核仁明显。细胞质内有斑块状的核外染色质（旧称尼尔小体），还有许多神经元纤维。细胞突起是由细胞体延伸出来的细长部分，一般包括一条长而分支少的轴突和数条短而呈树状分支的树突。每个神经元可以有一或多个树突，可以接受刺激并将兴奋传入细胞体。每个神经元只有一个轴突，可以把兴奋从胞体传送到另一个神经元或其他组织，如肌肉或腺体。轴突、树突以及套在外面的髓鞘，称为神经纤维。神经纤维末端的细小分支称为神经末梢，分布在全身各处。神经纤维分为有髓鞘纤维和无髓鞘纤维：有髓鞘纤维轴索外包有一层髓磷脂构成的髓鞘（如运动纤维及感觉纤维)；无髓鞘纤维轴索外无髓磷脂鞘（如交感纤维）。神经元虽然只是一个细胞，但由于有伸长的轴突，所以细胞总长度常常很可观。人的神经元可长过1m,长颈鹿脊髓中神经元纤维可一直伸到后肢趾尖，而鲸相应的神经元更长，可达10m。轴突的直径一般都较小，人脑中某些细小的轴突直径只有1μm,但有些动物，如乌贼的巨大轴突直径可大至1mm。有些神经元有1个轴突和1个树突，称为两极神经元。人视网膜中的视神经元，以及嗅神经元和内耳的神经元都是两极神经元。很多神经元有1个轴突和多个树突，称为多极神经元，如从脊髓6···试读结束···...

2022-09-28 周劲松医生 魏劲松骨科

图书名称：《神经外科手册原著第9版》【作者】（美）马克middotS.格林伯格编；赵继宗译【页数】2164【出版社】南京：江苏科学技术出版社,2021.05【ISBN号】978-7-5713-1742-3【价格】368.00【分类】神经外科学-手册【参考文献】（美）马克middotS.格林伯格编；赵继宗译.神经外科手册原著第9版.南京：江苏科学技术出版社,2021.05.图书封面：图书目录：《神经外科手册原著第9版》内容提要：《神经外科手册》涵盖了神经外科临床各个方面，从神经外科学基础到神经外科疾病，技术理论先进，实用价值高，便于携带和查阅，是神经外科医师理想的便携式工具书。新版本不仅对各个部分进行了知识的更新，还在神经系统和相关系统的原发性肿瘤、非创伤性脊柱和脊髓疾病及干预治疗等多个章节增添了新内容。此外，第9版中文译本首次加入原著第24章图表部分，最大程度还原原著结构，以便在临床工作中查阅使用。《神经外科手册原著第9版》内容试读第一部分1大体解剖：脑和脊髓32脑血管解剖24解剖和生理学3神经生理学和局部脑综合征431大体解剖：脑和脊髓31大体解剖：脑和脊髓1.1大脑皮质表面解剖1.1.1外侧面见图1-1。图中缩写对应中文见表1-1和表1-2。额中回较额下回或额上回更为弯曲，常经一峡部与中央前回相连四。仅2%病例的中央沟与外侧裂直接相连(98%的标本存在ldquo中央下回rdquo)。顶间沟(i)将顶叶分为顶上小叶和顶下小叶。顶下小叶主要由角回和缘上回组成。外侧裂止于缘上回(Brodma40区)。颢上沟止于角回。中央沟(Roladic裂)Br.3Br.4Br.1Br.6-Br.8-Br.2rcBr.40Br.44Br.39iSPLPreCGocSFGPotCGSMGMFGAGoftoIFGPOPTtPOrSTGLOGMTGoc外侧裂(侧裂】ITGBr.42Br.17Br.41《一前面后面》图1-1左侧大脑皮质外侧面解剖Br.=Brodma区（阴影部分）。缩写见表1-1和表1-2（小写代表沟，大写代表回）第一部分解剖和生理学表1-1大脑沟裂（缩写)缩写沟裂ci扣带沟cS中央沟i-io顶内沟一枕内沟lo枕外侧沟M缘沟oc枕前切迹oc中央后沟of顶枕裂o顶枕沟rc中央前沟f,if额上沟，额下沟顶上沟t,it颗上沟，颞下沟to枕横沟表1-2大脑回和小叶（缩写）缩写脑回/小叶AG角回CiG扣带回Cu楔叶LG舌回MFG,SFG额中回，额上回OG眶回Pcu楔前叶PreCG,PotCG中央前回，中央后回PL旁中央小叶IFG额下回middotPOmiddot盖部middotPTmiddot三角部middotPOrmiddot眶部STG,MTG,ITG颞上回，颞中回，颗下回SPL,IPL顶上小叶，顶下小叶SMG缘上回1大体解剖：脑和脊髓51.1.2Brodma分区图1-1还列出了人脑Brodma(Br.)图谱的一些临床重要分区。这些分区的功能意义如下：1.Br.3、1、2区：初级躯体感觉皮质。2.Br.41、42区：初级听区(Hechl横回)。3.Br,4区：中央前回，初级运动皮质（又称运动带)。此区大量巨型Betz锥体细胞聚集。4,B,6区：运动前区或辅助运动区，位于运动带的前方。它在对侧运动规划中起作用。5.Br,44区：（优势半球的）Broca区（运动语言区）。6.Br.17区：初级视区。7.Wericke区：包括（优势半球）Br.40区的大部分及Br.39区的一部分（可能也包括颞上回后1/3)。8.图1-1中Br,8区的条纹部分（额叶眼区）引起朝相反方向的眼球自主活动。1.1.3内侧面缘沟见图1-2。扣带沟向后终止于缘沟。在轴位像上，缘沟于95%的CT上和91%的MRI上可见。两侧缘沟骑跨中线，成为最显著的成对凹陷，并分别向两侧半球内延伸一段距离。在轴位CT或MRI上，缘沟位于双顶间最宽径线之后。在较低位切面上，缘沟弯向后方，在较高位切面上，缘沟弯向前方（此时，双侧缘沟形成ldquo括号rdquo征一一个骑跨于中线上的ldquo自行车手把rdquo样结构)。AC-PC线在矢状位中线图像上，AC-PC线连接前连合（AC)与后连合(PC)。AC是横贯穹隆前方的水平走行的白质束。PC是横贯第三脑室后方近松果体水平的白质束。AC-PC线常用于功能神经外科，也是MRI轴位扫描的基线。在被普遍接受的Talairach定义中)，该线连于AC的上缘与PC的下缘（如图1-2所示）。Schalterad定义则是指：AC和PC各自中点的连线。该定义使得AC和PC可在同一MRI轴位薄层切面中同时被观察到。不同定义下的AC-PC线之间相差5.81deglum1.07deg。旧的CT扫描仪所采用的眶一外耳道线比Talairach的AC-PC线要更陡（约9deg）。6第一部分解剖和生理学rc-中央沟CiG胼胝体oCuAC-PC脑桥图1-2右侧大脑半球内侧面缩写见表1-1（脑沟）和表I-2(脑回)。AC-PC是指AC-PC线（见正文）1.1.4初级感觉、运动皮质的躯体定位组构初级运动皮质（又称运动带）与初级（躯体）感觉皮质是按躯体位置进行组构的。因此，特定区域的脑图谱与特定区域的躯体相对应（图1-3）。这些区域通常以漫画人像及对应的标记形式绘制出来。几个关键点：手臂和面部覆盖在大脑的凸面上，而脚和腿则位于大脑内侧面。具有精细运动或感觉功能的躯体（如手指、舌头）具有更大的皮质代表区。1.2中央沟轴位像见图1-4。中央沟的识别对于定位运动带（包含于中央前回中）很重要。93%的CT和100%的MRI成像上可见中央沟。中央沟向后弯曲走行并靠近半球间裂，常终于旁中央小叶，位于缘沟前方且在ldquo括号rdquo内（见上文）回(中央沟通常不到达中线)。标志线：middot顶枕沟(DoS):内侧面更为明显；在轴位像上，顶枕沟比缘沟更长更复杂，也更靠后middot中央后沟(oc:常分叉并形成弧形（ldquo1azy-Yrdquo形)包绕缘沟。middotmiddotmiddot试读结束middotmiddotmiddot...

2023-03-25 天坛医院赵继宗 赵继宗简介

图书名称：《神经内科与骨科临床》【作者】杨浩，陈焱彬，黄少波著【页数】288【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5578-4802-6【分类】神经系统疾病-诊疗【参考文献】杨浩，陈焱彬，黄少波著.神经内科与骨科临床.长春：吉林科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《神经内科与骨科临床》内容提要：神经科学和骨科学是新世纪科学发展前沿领域，随着影像学和检验学等诊断设备和技术的不断更新，神经内科和骨科已经达到相当高的水平，治疗效果和患者生存率都得到了显著的提高。为此，我们总结了多年的临床工作经验，参阅了大量的国内外很新的文献资料，特编撰了《神经内科与骨科临床》一书。《神经内科与骨科临床》从实用性出发，主要介绍骨科和神经内科常见疾病的诊断、鉴别诊断与治疗方法。《神经内科与骨科临床》总计6章，主要包括骨折、半髋关节置换术、腰椎滑脱、脊柱微创外科、激光、臭氧、等离子射频和神经内科病证及疾病等内容。编写过程中注重吸收近年来国内外先进救治技术，内容规范，实用性强，尽可能反映新理论、新概念、新的诊断及诊疗方法，以帮助读者进一步了解骨科和神经内科新进展。《神经内科与骨科临床》内容试读●第一章骨折02神经内科与骨科临床第一节肱骨近端骨折一、基础理论与概念(一）概述(1)包括肱骨外科颈在内，及其以上部位的肱骨骨折被称为共骨近端骨折。(2)肱骨近端骨折比较常见，占全身骨折的5%，占肱骨骨折的45%。(3)女性发病率较高，是男性的2倍。(4)最常见于老年骨质疏松患者；其次是高能量损伤的年轻人，往往合并头、颈、胸、脊柱等部位损伤。(二)应用解剖(1)肱骨近端的应用解剖：Codma:将肱骨近端分成四个部分，肱骨头、大结节、小结节、肱骨干（图1-1)，其他的重要解剖结构还有解剖颈、结节间沟和肱骨外科颈。1)肱骨头与肱骨解剖颈相连，约为13个球体表面，表面覆盖软骨，从上面看肱骨头相对于肱骨髁横轴向后倾斜30°夹角。2)肱骨解剖颈与肱骨头边缘紧密相连，是肩关节囊附着的部位。解剖颈骨折、移位时，肱骨头的血供受到严重破坏，预后不良。肱骨颈轴线与肱骨干轴线呈135°夹角，被称为肱骨的颈干角。图1-1A.肱骨近端前面观及后面观，可见肱骨颈同肱骨长轴呈135°的颈干角；B.肱骨近端上面观，可见肱骨镜轴线同肱骨髁间轴线呈大约30°的后倾角；C.Codma将肱骨近端分成四个部分，肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。3)小结节位于解剖颈之前，是肩胛下肌附着处。4)大结节位于肱骨近端外侧，是冈上肌、冈下肌、小圆肌附着处，低于肱骨头最高点6~8mm。在肩关节外展90°~120°时接触到肩峰，盂肱关节扣锁。因此在复位大结节第一章骨折03骨折时，应注意其位置要低于肱骨头最高点，同时放置肱骨外侧钢板时，钢板上缘应在大结节以下5~8mm,否则将出现肩峰撞击，引起疼痛。5)结节间沟位于大、小结节之间，是肱骨近端骨折复位过程中，判断旋转移位的重要的解剖标志，同时是在肱骨近端外侧放置钢板时重要的位置参考，钢板的内侧边缘应当位于结节间沟后外侧2~4mm。6)肱骨外科颈是位于大、小结节以下的部分，是发生骨折的常见部位。肱骨外科颈骨折后，两侧骨折端的血供均较丰富，骨折愈合率高。图1-1(2)肱骨头的血供和骨折移位后血供破坏的判断1)肱骨头的血液灌注主要来自弓状动脉：旋肱前动脉的升支，分出后沿结节间沟伴随肱二头肌长头腱走行，在大结节顶点水平进入骨内，在肱骨头内弯曲走向后方，被称为弓状动脉。供应肱骨头大部分的血供。2)其余的血液供应来自大、小结节附着处进入干骺端的血管，以及旋肱后动脉的后内侧分支。3)有研究表明：骨折的类型、肱骨头骨块上内侧干骺端的保留、内侧软组织的完整，可以协助判断骨折移位后肱骨头缺血的可能性：①解剖颈骨折非常少见，一旦发生，提示弓状动脉多受到严重破坏，预后不好。②肱骨头骨块上内侧干骺端保留得越长(gt8mm),提示肱骨头血供良好。③后内侧骨折，内侧突出部分的软组织保持完整，提示肱骨头血供仍能维持，并利于复位。04神经内科与骨科临床(3)肱骨头的骨小梁结构与钢板螺钉内固定1)肱骨头中央和肱骨颈的骨小梁结构随着年龄的增长逐渐变得疏松。2)肱骨头软骨下骨的骨密度最高。肱骨近端骨折行内固定时，螺钉尖部应止于软骨下骨5~10mm,既保证固定强度，同时避免螺钉切出进人孟肱关节。3)肱骨距为肱骨近端内侧增厚骨板，是肱骨近端内侧重要的支撑结构，复位过程中恢复内侧支撑对于防止固定后肱骨头的塌陷有重要意义。肱骨近端的解剖锁定型钢板专门设计了两枚肱骨距螺钉，以抵抗肱骨头的内翻，很大程度上提高了内侧支撑和成角稳定性，在固定过程中应尽量置入该螺钉。4)大、小结节处的骨质坚强程度有限，在复位过程中应避免过分的用点式复位钳等钳夹，以免加重骨块破碎。可采用巾钳等钳夹肌腱，牵拉复位并固定大、小结节。普通的缝合针能轻易穿过大、小结节的松质骨，可采取各种缝合技术固定大、小结节。(4)肱骨近端的肌肉附着和骨折时的移位方向1)肱骨近端覆盖着大量的肌肉，肌肉、肌腱的牵张作用导致骨折块的移位。2)当肱骨近端发生四部分骨折时：冈上肌、冈下肌和小圆肌可牵拉大结节向上、向后移位；肩胛下肌和大圆肌牵拉小结节向内侧移位；胸大肌、肱二头肌肉、三角肌等牵拉肱骨干向上、内侧移位。3)当肱骨近端发生三部分骨折时：①大结节同肱骨头相连时，冈上肌和冈下肌向后、向上牵拉，导致关节部骨块向外旋转，使肱骨头关节面旋转朝前，同时小结节向内侧移位，肱骨干向内侧、近端移位。②小结节同肱骨头相连时，肩胛下肌及大圆肌向内牵拉，导致关节部骨折块向内旋转，使肱骨头关节面旋转朝后，大结节部骨折块向上、向后移位，肱骨干向内侧、近端移位。(5)肩袖：在肩胛骨骨折的章节中曾描述过肩袖的概念（请参考肩胛骨骨折应用解剖肩关节外展运动部分)1)肩袖是包绕在肱骨头上面及前后形成的致密腱帽，由附着在大结节上的冈上肌冈下肌、小圆肌和附着于小结节的肩胛下肌以及肱二头肌长头腱组成2)肩袖的作用主要体现在两个方面：①组成肩袖的肌群，为肩关节的活动提供力矩：冈上肌是肩关节外展的两个主要动力肌之一；肩胛下肌同冈下肌是肩关节内、外旋的主要动力肌。②肩袖是肩关节重要的稳定结构：冈上肌、冈下肌与肩胛下肌协同收缩提供第一章骨折05张力，将肱骨头压在肩胛盂上，在盂肱关节参与的肩关节运动过程中起到杠杆的支点作用。③肱骨近端骨折治疗的重点之一就是复位和固定大小结节，修复肩袖的止点，获得大、小结节同肱骨干的生物型愈合，恢复肩关节的运动功能。(6)肱二头肌长头肌腱1)起始于肩胛骨盂上结节，走行于结节间沟，与肱二头肌相续。2)肱二头肌长头是复位和重建大小结节关系过程中的重要参照标志。3)在肱骨近端骨折的复位过程中，有可能嵌顿在骨块之间，阻碍复位，或造成骨不连。4)在肩关节置换过程中，其张力可以作为肱骨近端假体插入肱骨干髓腔深度的参考。(三)损伤机制1.间接暴力肱骨近端骨折中绝大多数是由于跌倒时上肢伸直着地，暴力沿上肢传导引起骨折，这种损伤类型多见于老年骨质疏松患者。2.直接暴力肱骨近端骨折中少数是由于车祸等高能量损伤，多见于年轻人；或者摔倒时肩部着地，多见于老年骨质疏松患者。3.少见情况电休克或癫痫发作，病理性骨折。(四)骨折分型(1)对于肱骨近端骨折的分型，目前在临床中普遍认同且应用最广泛的是Ner分型。(2)Neer分型沿用了Codma的肱骨近端四部分理论，并根据骨折相互间的移位分为六型。(3)这种分型注意到了骨折移位对软组织附着的破坏，强调失去软组织附着后，肱骨头坏死概率的升高。(4)在Neer分型中，以肱骨头为参照物来判定骨折的移位程度。参照肱骨头，骨折块gt45°成角或者骨折块间距离超过1cm时视为移位；如果移位没有达到标准，无论骨折块数量有多少，骨折都将被视为无移位。此定义过于精确，显得较为教条，是由Neer在发表此分型前JBJS编辑的要求所致。06神经内科与骨科临床(5)Neer分型中的特殊类型骨折1)肱骨解剖颈骨折：该型骨折属Neer分型的两部分骨折，但非常罕见，且不同于其他类型两部分骨折。此类骨折肱骨头的血供破坏严重，一些学者认为内固定治疗继发肱骨头坏死的概率较大，主张一期采用肱骨头置换治疗。2)外翻压缩型的四部分骨折：肱骨头gt45°成角移位和大、小结节移位。尽管骨折块粉碎严重、移位较大，但完整的肱骨内侧软组织，能够保证关节部的血液供应。预后比经典的四部分骨折好。(五)肱骨近端骨折的评估1.临床评估(1)典型表现：健侧手扶托患肢紧贴胸壁，伴肿痛，患肢活动受限。(2)血管1)在合并肱骨头前脱位或肱骨干明显内移时，检查腋血管功能。2)一旦损伤，立即行动脉造影或血管超声检查，积极处理。(3)神经1)损伤概率最高的为腋神经，查体时应检查神经功能，如果合并损伤，多采取保守治疗，对骨折治疗的影响不大2)伤后34周行肌电图检查，了解神经损伤范围3)如果伤后3个月神经无恢复迹象，行神经探查手术。2.影像学评估(1)肱骨近端X线片评估1)正位：AP位肩胛盂与肱骨头有部分重叠，投照角度与身体矢状线成45°，即感光平面与肩胛骨平面平行时，为肩关节的真正前后位，此时肩胛盂与肱骨头无重叠。2)腋位：腋位可以清楚地展示肩胛盂和肱骨头的关系，显示肱骨头的骨折。①传统腋位投照方式，上臂外展70°~90°，X线管球自下方指向腋窝投照，感光平面在肩关节上方平行放置。②Veleau腋位：用于上臂贴胸固定无法外展的患者，X线自上向下投照，身体向后倾斜20°~30°，感光平面紧贴身体后方置于操作台上。③侧位：孟肱关节侧位像，X线管球位于身体后方，投照方向平行于肩胛冈，感光平面与投照方向垂直，肩胛骨呈Y形。···试读结束···...

2022-09-28 神经内科骨科哪个医院好 神经外科 骨科